医疗质量提升实施方案(收集5篇)

医疗质量提升实施方案篇1

一、工作目标

卫生部决定在全国范围内评选出100所“部级优质医院”、300所“区域优质医院”和500所“优质县医院”，我市将通过多种途径改善医院服务，全面系统推进优质医院创建工作，逐步建立完善的医院管理长效机制，实现医疗质量不断提升、医疗服务不断改善、医疗效率不断提高，医疗费用得到有效控制、医疗安全得到可靠保障，让群众放心、患者满意，促进我市医疗卫生事业持续健康发展，力争更多医院进入优质医院行列。

二、范围及主题

范围：全市各级各类非营利性医院

主题：以病人为中心，保障安全，提升质量，改善服务，提高效率。

三、工作依据

（一）卫生部的各级各类医院的评审标准

（二）《省第二周期医院评审暨综合评价标准》

四、工作原则

（一）坚持以人为本，以病人为中心。创建工作要紧紧围绕改善人民群众看病就医感受展开，想患者之所想，急患者之所急，改革服务流程，改善服务态度，方便群众就医。要采取有效措施，充分发挥医务人员创建工作的主体作用，调动他们参与创建工作的积极性。

（二）坚持找准抓手，全方位推进。创建工作要紧紧抓住“创先争优”、“三好一满意”、优质护理服务示范工程、实施临床路径、医院复核评价与评审等专项活动和工作，全方位推进。

（三）坚持围绕改革，有重点创建。创建工作要根据今年国家和我市公立医院改革试点工作安排要求，突出重点和难点，在建立公立医院与基层医疗机构分工协作机制、电子病历和信息化建设等方面有所突破。

（四）坚持立足长远，确保可持续。创建工作要在改革体制机制、完善制度规范等方面多下功夫，促进医院工作标准化、规范化、制度化、可持续。

五、主要内容

（一）深入开展“三好一满意”活动

认真落实《年市医疗卫生系统开展“三好一满意”活动实施方案》的各项要求，结合医院实际，想方设法改善医疗服务，做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”，让人民群众切身感受到医疗服务改善带来的实惠。

（二）进一步加强医疗质量内涵建设

认真落实卫生部和省卫生厅关于实施临床路径管理、抗菌药物临床合理应用专项整治活动等专项工作各项要求，落实医疗质量安全各项核心制度，以专项工作促医疗质量明显提升，以核心制度落实促医疗质量安全管理常态化、制度化、规范化，确保患者安全。

（三）深入开展优质护理服务示范工程

认真落实《省卫生厅关于印发<省优质护理服务“十化”评价标准（试行）的通知》（卫医〔〕118号）和《市年优质护理服务工作实施方案》的各项要求，全面推进责任制整体护理，全面改善护理服务，为患者提供安全、专业、全程的优质护理服务。

（四）加快推进医院信息化建设工作

认真落实电子病历和HIS建设各项标准规范要求，高水平、高质量、高速度推进医院信息化建设，使电子病历和HIS成为改善服务、提高质量、提升效率、加强管理的现代化载体，全面提高医院工作水平。

（五）加强医院成本核算和医疗费用控制工作

认真落实新的《医院财务制度》和《医院会计制度》。建立医疗成本核算体系，加强成本控制，提高经济运行效率。落实卫生部和省卫生厅关于医疗费用控制的相关措施要求，加强部门沟通协调，积极推进单病种付费和医保付费方式改革，努力实现我市制定的年度医疗费用控制目标。

（六）加快推进公立医院改革工作

认真落实国家和我省年公立医院改革试点工作安排各项工作要求，切实加强医院内部管理，确保医疗质量，提高工作效率，改善医疗服务，调动医务人员积极性，努力完成各项改革目标任务。

六、实施步骤

（一）启动部署阶段（年7月）

各县（市）、区卫生局要明确创建工作指导思想、工作目标、工作内容和工作要求，制定本辖区具体的工作方案，城市区二级以上医院制定本单位具体实施细则，同时于年7月29日之前上报至市卫生局医政与科教科。

（二）自评自建阶段(年8月-12月)

各医院要依据卫生部、省卫生厅和我市创建工作方案的部署要求，突出重点、强化措施、加强督导，认真抓好各项创建工作任务的落实。同时，认真自查自纠，对存在问题进行认真整改，开展为期6个月的自评自建工作。

（三）评审推荐阶段（2012年1月-10月）

市卫生局将按照实施方案组织专家对我市城市区二级以上医院及各县市（区）卫生局上报的候选医院进行评审，重点抽查候选医院改革任务完成情况、患者满意度、医疗服务统计信息等内容，然后上报省卫生厅进行全省评审。

（四）总结阶段（2012年11月-12月）

要认真对创建活动进行系统总结，完善创建标准，找出存在问题，进一步明确工作方向，推动医院管理持续改进。

七、工作要求

（一）提高认识，加强领导。各县（市）、区卫生局和各级各类医院要高度重视，统一思想，明确目标，加强组织领导。要狠抓各项内容和要点的落实，切实加强医院内部管理，提高效率，改善群众就医感受。

医疗质量提升实施方案篇2

【关键词】临床路径管理；病案管理；应用效果

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.11.101

病案管理质量直接决定着医院的整体管理效果，其不仅影响人们对医院的看法，还直接影响医院的日后发展，对此应加强院内病案存放的管理。临床路径（clinicalpathway，CP）模式是一种十分先进的医疗管理模式，其理念主要是不断的改进质量管理，有效的控制并减少医疗费用的无效支出，减少医疗资源的浪费，规范医院的临床治疗和护理，提高医疗效果，减少患者的病痛和经济负担，使患者更快的恢复健康。临床路径模式适应社会的相关需求[1-3]，作为一种效益质量管理模式被应用到医院管理工作中受到了医院管理人员的关注，为医院的医疗工作带来变革。

1临床路径模式的基本理念

从上世界80年代开始，临床路径模式最早在美国的一些医院开始研究应用[4，5]，随着时间推移，医疗科技的进步，临床路径模式也几经变化，现逐渐在我国医院中应用开来。临床路径模式是医护人员对一些特殊的手术及诊断，实施一些有针对性的、计划性的及时间性的管理计划，这样可以减少医疗资源的不必要浪费，加快患者康复的速度，提升医疗效率，使得患者获得最佳的护理[6-11]。临床路径模式体现了以人为本的护理理念，依照其既定的管理计划，培养和提高医护人员的临床护理品质，为医院病案管理带来方便和提升。

2临床路径模式在医院病案管理中应用的要求

2.1临床路径模式对病案实施的要求临床路径模式强调诊疗过程的规范性和标准性，要求诊疗过程要有计划，避免了出现传统诊疗中的多变引起的不稳定因素。当对临床路径模式的病种进行选择时，主要有以下要求：①突出重点，一些代表专科水平的病种要加以重视；②病种选择应针对当下的主要多发病和常见病；③每一种病种的病例数要达到一定的要求。依照临床路径模式选择相关病例，针对患者的病情病况、住院时间等相关指标进行统计分析比较，选择组内患者各指标变化差异较小的病种进行探究，可以降低临床路径模式的实施难度，提高其成功率，为该模式的患者切实提供有效的服务[6，7]。针对医院一些医嘱类型的项目，实施临床路径模式的过程中应对整个的医疗过程进行评价，随机抽取相关病例并采用回顾性分析，依照循证医学的思路施行有标准的医嘱内容。

2.2临床路径模式的评估对病案管理的要求依照临床路径模式，病案首页位置应当几种记录患者最原始、最重要的资料信息。通过这些信息可以了解患者的基本信息，为医学统计和治疗信息提供必要数据来源。另外通过病案管理系统，可以对患者的诊疗信息统计分析和研究，汇总临床路径的开展情况[12-14]。

2.3临床路径模式中监控对病案的要求临床路径实施过程中各项流程的执行是否符合既定标准可以通过病案一一展现，病案信息能够对医疗过程及效果进行反应。在病案管理过程中，对病案每个环节做好质量检查能够有效的对临床路径模式的整个流程和执行情况进行监督，通过病案的检查和统计可以检测和评价实施效果[8]，分析特殊病案发生变异的原因，为临床路径的改善提供依据。

3临床路径模式在病案管理中实施中存在的主要题

3.1病案管理人员的综合素质较弱①临床路径实施过程中，病案管理人员普遍意识较为淡薄，在病案管理方便存在着发展不平衡的现象，病案管理人员缺乏工作积极性，对自身工作不够重视，综合素质、业务能力及思想水平等方面较为薄弱。②病案管理的团队结构没有科学性。医院大部分病案管理人员多是从医生、护士等转变而来，缺乏病案管理的专业人士，多数缺乏专业的知识，专业技能参差不齐，随着网络技术在病案管理中的应用，给病案管理人员带来了很大的困难。科学技术在不断飞速发展，医院的信息化也不断加快，现有的病案管理人员已很难满足医院信息化的基本需要，对于医学知识及医院管理知识兼备的人员现在非常少[15-17]。

3.2信息化应用起步难病案管理工作在我国起步较晚，实施过程中受到各种因素的影响，当前医院信息化临床路径的发展并不十分顺利[9]。在病案管理中由于没有统一标准，病案管理受人为影响的因素较大，给病案的再次调用和长期保存带来较大困难。当前，医院病案资源不能够在临床诊疗中作为依据应用。病案记录仍以手工书写为主，且主要是文本格式，无法形成结构化的数据，不利于临床路径的发展。病案管理缺乏统一的信息管理软件和病案规范。虽然现在已经有一些电子病案信息软件，但是各系统之间不兼容，无法形成统一的网络进行共享交流，很难形成全国性的统一系统，医疗信息资源重复且浪费。

4适应临床路径实施的病案管理对策

4.1提升病案管理人员的综合素质，更新病案管理人员的理念普及现代医院的服务模式和建设职能，将其结构观念深入每个档案管理人员的心中，鼓励病案管理人员主动地学习相关知识。在工作过程中可以建立临床路径模式管理小组，使得病案管理人员积极参与其中，带头依照新路径进行工作。相关人员应当树立循证医学的理念，开展临床路径知识的教育培训，将临床路径知识与医院内的工作结合在一起[10]。病案管理人员的专业素质和编码水平越高，越能掌握好患者的病案信息变化情况，工作人员应当严谨、认真的学习，积极搜集有用的资料，保障临床路径模式的顺利实施。

4.2统一疾病分类编码标准统一疾病分类编码标准有助于保障临床路径病种资料的统一性。应设立相关病案管理的综合管理委员会[11]，协调统一各地区的病案信息标准，对国际上疾病最新信息及时传达和完善。使得地区范围内的病案编码的一致，临床路径病种的资料能够统一。

4.3加强监控，保障临床路径模式的实施临床路径的实施过程中由于个体差异和治疗结果的不同而出现变异，相关人员应当加强知识学习和培训，对临床路径模式的实施实行有效监控，使得临床路径模式能够真实有效的反应诊疗中的情况，真真正正的为患者提供方便，减少患者的住院时间。针对国际疾病知识的不断更新，定期组织工作人员学习最新的知识，使得临床路径模式能够科学的实施，并能全面、真实的反应实际情况。

临床路径模式是病种质量管理的新型模式，既能够规范病案管理人员的操作，提升其工作水平，还能够节约医疗卫生资源，减少患者的住院时间。医院应当逐渐改变现在的病案管理状况，变换管理理念，学习掌握临床路径模式的方法和知识，加快医院的信息化建设，提升医院病案管理人员的综合素质水平。临床路径模式在我国医院的应用越来越广泛，成为病案管理工作的一种必然趋势[18，19]。

5临床路径模式在医院病案管理中价值性

临床路径在医院价值性：临床路径通过规范化医疗过程，确保诊疗护理行为标准化、细致化、个性化，且可将每个细节达到最优化，促使患者从入院开始至出院均体验到优质的服务，从而改善医患关系，同时通过临床路径干预医疗服务，可促进患者病情恢复，减少医疗资源的浪费，降低医疗成本，缩短患者住院时间。由此说明，临床路径模式在医疗服务中起到必不可少作用，能够强化医院整体医疗服务，确保医疗品质得到相应的改善，充分体现以人为本的服务理念。

临床路径在病案管理中的价值性：将临床路径应用于病案管理，能够确保临床路径表单规范化，对医疗过程记录的完善性、准确性起到重要作用，同时临床路径可作为制定病案书写的重要监控标准，确保病案书写质量得到改善，降低临床错误率和失误率。同时临床路径病案管理可确保病案放置流程的规范化，清晰的指引下一步流程，⒚扛龌方谧龅接姓驴裳，且通过在各个环节实施后，采取签名制度，能够将责任落实到个人，从而调动工作人员的积极性和主动性，同时也可在无形中，提高编码人员的编码水平，确保病例管理的有效性，促使临床工作更加规范化、全面化。

6临床路径模式在医院病案管理中的临床应用

梁艳爱[12]学者在《临床路径在基层医院终末病案质量管理中的实践应用》一文中，对2014年10个科室的病案管理方式进行回顾性分析法，对其分别实施了传统病案管理法（对照组）和临床路径病案管理法（观察组）。在文中，观察组对8820件病例进行管理，发现实施临床路径病案管理法后，甲级病案率为95.00%，乙级病案率为5.00%，病例整理错误率为2.49%（220/8820），其中90.1%的因辅助检查报告单缺失所致，5.4%的因病案资料排序错误所致，0.9%的因装订重叠或封面资料写错所致，1.8%的因手术编码和疾病分类欠正确有关，1.8%的因上架顺序错误。对照组对8700件病例进行管理，实施传统病案管理法后甲级病案率为78.00%，乙级病案率为22%，病例整理错误率为11.00%（957/8700），其中76.00%的因辅助检查报告单缺失所致，17.1%的因病案资料排序错误所致，1.9%的因装订重叠或封面资料写错所致，2.9%的因手术编码和疾病分类欠正确有关，2.1%的因上架顺序错误。两组之间对比，实施临床路径病案管理法后的病例整理错误率低于对照组，甲级病案率高于对照组（P

7讨论

医院质量直接决定了医院的日后发展，除了护理质量、医疗水平外，病案质量管理也可表明一个医院的质量优劣。在目前医患关系紧张情况下，一份质量保证的病案，可在纠纷中起到重要保证，促使医院位于优势方，对此一项良好、有效的管理方式在病案管理中显得尤其重要。为了提高病案管理质量，临床部分学者尝试着将临床路径病案管理法应用于管理中，结果发现，其不仅可完善病案管理的流程，还可促使病案成为医学证据，从而在社会服务、教学研究、医疗领域中发挥其重要价值。临床路径病案管理法具有实施方法简单、效果显著等特点，能够有效提高病案终末管理质量。但是在病案管理中，还需不断的探索，一味不变的管理模式无法改善收治流程和提高病案质量，反而会使工作人员缺乏统一性，导致影响整体管理效果。对此其管理方案应在实施过程中，不断的完善，从而规定相应的操作标准、流程，确保病案管理的每个环节得到相应的完善，调动科室质量意识的提高，增强病案人员的法律意识，从而将管理工作转变为一种标准化、规范化、系统化的工作流程，确保病案人员的责任性提高，降低病例整理错误率。目前来说，临床路径病案管理法规范性尚未得到统一的规定，因此其具体流程还有待探索，且可适当根据院内实际情况进行相应修改，从而确保管理方案更具有针对性和有效性。

参考文献

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医疗质量提升实施方案篇3

为深入开展百日安全活动，我部于2009年4月17日-26日组织专家对16个省、直辖市百日安全活动开展情况进行了督导（具体名单见附件）。现将督导的有关情况通报如下：

一、督导内容和对象

根据各地上报的活动总结及近期重大医疗安全事件暴露出的问题，针对医疗质量安全管理的重点部门和环节，我部组织专家反复修订完成了《百日安全活动检查表》，内容涵盖了医疗质量安全管理、急诊、麻醉、重症监护室（ICU）、医院感染管理、血液净化、血液安全等7个方面，共222个标准明确的检查项目。

本次督导是近年来我部第一次针对医疗安全的专项检查，并首次将县级医院纳入实地检查范围，共抽查了河北、山西、辽宁、吉林、江苏、安徽、福建、江西、*、湖北、湖南、重庆、四川、陕西、甘肃、青海等16个省、直辖市的省级三级医院、设区的市级医院和县医院，共48家；血液安全主要抽查采供血能力相对较弱的边远地区医疗机构血库（输血科），共62家。督导组还收集了被检查医院20*年有关医疗安全不良事件的总结材料及部分县医院日常运行的统计数据。

二、督导方式

督导工作由我部有关司局负责同志带队，从全国抽调44名相关专业的专家，组成8个督导组，分别负责2个省（市）的督导。每个督导组由管理、医院感染管理、麻醉及ICU、血液净化、血液安全5个方面专家组成，其中湖北、湖南增加医用氧舱专家，甘肃、青海增加病理专家。督导采取听取卫生行政部门和医院汇报、查阅资料、实地检查、模拟操作、临时夜查等多种方式，帮助被检查医院查找薄弱环节和安全隐患，并及时反馈督导结果，提出整改意见。

三、督导结果

（一）各地的主要做法。

百日安全活动启动后，各省级卫生行政部门高度重视，*、*、*、*、*等26个省（区、市）成立了由厅（局）长或主管副厅（局）长牵头的专项工作小组，及时转发文件，周密部署工作。据不完全统计，各省级卫生行政部门共对773家各级医院进行了百日安全活动专项检查。

在百日安全活动中，各地结合辖区内实际情况，开展了形式多样的工作，取得明显效果。黑龙江、江苏、浙江、新疆等22个省级卫生行政部门制定了具体活动方案、实施细则及考核标准，将百日安全活动与医院管理年活动、医院等级复核和评审评价工作、平安医院考评工作等有机结合，统筹安排。辽宁省政府将百日安全活动与医院消防、餐饮卫生、环保等各项安全工作结合起来，下发了《关于在全省开展医院安全百日专项检查的通知》，成立了由省政府副秘书长任组长，省卫生厅、公安厅、质量技术监督局等五部门组成的百日安全活动领导小组，形成分工协作、齐抓共管的合力，全面推动医疗机构安全管理工作。四川省卫生厅将百日安全活动同灾后重建工作相结合，针对阿坝、绵阳、德阳、广元等灾区医疗机构恢复重建的情况，组织专家现场查看，及时纠正部分重建医疗机构布局、流程不规范等问题，杜绝了医疗安全隐患，为保障重建医疗机构的医疗安全打下了良好的基础。

（二）取得的成效。

总体来看，经过医院管理年活动的深入开展和百日安全活动的整体推进，各级医疗机构医务人员医疗质量安全意识明显提高，被检查的基层医疗机构采供血服务日益规范，无非法自采自供血液现象，医疗质量安全管理明显加强，医疗服务环境、流程明显改善，较好地维护了广大人民群众的健康权益。

1.深入开展全员医疗安全宣传教育，医疗质量安全意识显著增强。黑龙江省和宁夏回族自治区卫生厅要求各级医疗机构切实抓好医疗安全教育，健全院、科二级医疗质量安全管理组织，完善医院医疗质量安全管理体系，着重围绕医疗安全高风险科室，认真查找安全隐患，针对存在问题召开医疗质量安全分析会，采取有力措施及时纠正、改进。吉林省卫生厅对全省9个市、州68家医疗机构的医院感染管理工作进行专项督导，针对查出的340余条问题，召开了全省各级卫生行政部门、医疗机构400余人参加的大型通报会，反响强烈，收效明显。湖南省卫生厅制定了《“改善服务态度、加强医患沟通、构建和谐医患关系”专项教育活动实施方案》，在全省开展为期一年的专项教育活动；围绕该主题，湖南省人民医院、湖南省肿瘤医院通过开展医疗安全专题知识竞赛、讲座、演讲等活动，强化了广大医务人员参加活动的自觉性和主动性，营造了良好的活动氛围，进一步增强了医务人员的医疗安全意识。

2.加强医务人员专业技能培训，基础医疗质量显著提高。哈尔滨医科大学附属第二医院结合本院情况，进一步完善了“三基三严”培训制度，不断提高医务人员的业务素质和技术水平，配合百日安全活动开展了“提高医疗质量、确保医疗安全，优质服务百日竞赛”活动，通过加强对运行病历及终末病历的质控，使基础医疗质量在短时间内得到较大的提高，乙级病案率从百日安全活动前的15.4%降到2.4%，基本杜绝了“不正确涂改”、“不按规定时间完成病历”等问题。

3.完善医疗核心制度，医疗质量安全管理措施得到落实。各级医院普遍采取完善医疗安全管理制度、加大自查力度、明确责任到人等措施，进一步强化三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度等医疗核心制度的落实。四川大学华西医院医疗质量安全管理工作运转有序，各项医疗核心制度落实到位，分工明确，且记录完备。山西省卫生厅针对省内发生的重大医疗安全事件，总结经验教训，化压力为动力，要求各级医疗机构以“病历书写、核心制度落实、医疗安全隐患排查”为突破口，把自查工作落到实处，制定以医疗质量安全核心制度落实为主要内容的责任书，任务到科室，责任到个人，切实敲响医疗安全的警钟。

4.加强重点专科建设，医院内涵得到提升。各级医疗机构按照《活动方案》要求，对急诊科、手术室、ICU、麻醉科和医院感染管理等医疗质量安全管理的重点科室建设予以高度关注，下大力气改进、规范医疗质量安全管理。青海省针对血液透析专项检查的情况，着手制定全省血液透析质量控制规范。中国医科大学附属第一医院在百日安全活动中，下决心从软、硬件两方面加强血液净化安全管理，完善血液净化安全工作规程，规范各项常规质控指标监测，有效地保证了血液净化质量和安全；增派医疗专家，充实医院感染管理专业力量，扎扎实实推进医院感染控制工作，加强多重耐药菌和医院感染高危环节、高危因素的监测，以监测结果指导临床诊疗，较好地发挥了医院感染管理工作的作用。

5.健全医疗纠纷防范处理机制，医患关系明显改善。甘肃省要求医疗机构建立定期专题研究医疗质量和医疗安全会议制度，深入分析医疗质量安全管理中存在的问题，制定切实可行的整改方案和措施，全面提升医疗质量安全管理水平；要求各级卫生行政部门建立医疗质量安全督导考核制度，以及参与医疗事故、医疗差错和医疗质量分析评议会议制度，并将制度的落实情况列入对省内各级卫生行政部门目标责任考核。江苏省卫生厅以构建和谐医患关系为核心，以建立医患纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度为重点，不断完善医疗纠纷防范处理措施。截至20*年底，江苏省参加医疗责任保险的一级以上医院达到了1484家，其中二级以上医院225家，投保总金额达到7091.8万元；设置医患纠纷人民调解组织74个，已经调处医患纠纷2258件；同时加强医院内部技防设施建设，医院内部治安管理得到了加强，医患纠纷和院内各类治安刑事案件的处置能力得到了提升，医院内部发案数呈下降态势。

（三）存在的主要问题。

督导发现，各级医疗机构医疗质量安全管理工作虽然有了一定的提高，但各地医疗安全工作开展不平衡，仍存在一些薄弱环节，医疗安全工作形势依然严峻。部分医疗机构满足于医疗纠纷的解决，缺少针对医疗安全事件和医疗差错原因的总结分析和具体整改措施。部分医疗机构医院感染管理仍存在较多薄弱环节。由于客观条件和历史原因，县医院在医疗安全管理、学科建设、人才队伍等方面与省、市级医院相比差距较明显，亟待改进。

四、下一步工作要求

百日安全活动是加强医疗质量安全管理的一个重要举措，对提高医疗质量、保障医疗安全起到了强有力的推动作用。我部将继续开展医院管理年活动、医院评审评价等工作，推进医疗质量持续改进。为巩固百日安全活动的工作成效，提出以下几点工作要求：

（一）提高认识，突出重点，加大医疗质量安全监管力度。

2009年是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的开局之年，各级卫生行政部门要切实加强领导，加大医疗服务监管工作力度，狠抓各项措施的落实，严格规范医疗服务行为，提高医疗质量管理水平，保障患者医疗安全。要根据督导发现的问题，切实督促医疗机构做好整改工作，狠抓医疗质量安全的薄弱环节和缺陷管理。同时，要发挥行业协会、学会等专业组织的优势，全方位推动医疗质量安全工作。

（二）城乡支援，对口扶持，强化基层医疗机构内涵建设。

医改近期五项重点工作中明确继续实施“万名医师支援农村卫生工程”，完善城乡医院对口支援制度。各级卫生行政部门要根据工作要求，切实做好城市医院支援县医院工作，重点帮助引导县医院加强管理、学科、人才等方面的自身能力建设，完善医疗质量安全管理制度，强化管理和临床专业技术人员的培训，加强学科建设，提高业务能力。

（三）总结经验，完善制度，不断提高医疗质量安全管理水平。

医疗质量提升实施方案篇4

1医院病案统计基本内涵概述

医院病案统计是密不可分的整体，主要是为了通过对医院所有的原始记录资料进行整理、分析和统计，从而获得更有价值的数据信息，进而加以应用。病案是指医务人员在对患者进行诊疗过程中所有生成的医疗性文件，医生在进行问诊时对患者的病史、病情和进展情况以及诊疗过程、结论等进行完整的记录，从而便于进行查询、应用和积累经验。统计是指对原始材料数据进行收集、整理、加工和分析，从而形成完善规范的统计报表体系。统计工作将零散的病案数据进行规范化整理，能够提高病案信息的整体利用价值，对推动医院发展也具有重要影响。加强医院病案统计工作，是一项系统工程，需要多个部门全力配合，才能更好地提高工作的规范性。做好医院病案统计工作，具有重要的现实意义。一方面，病案统计主要是为了对医院内部的各类信息和数据进行收集和制表，能够对医院的卫生、资源等情况进行全面了解，从而有助于医院和上级行政管理部门进行有效沟通，进一步提升医疗服务水平，实现更大的经济效益和社会效益，提升医院病案管理整体水平。另一方面，病案统计信息可以直接在医疗质量管理方面进行应用，及时通过病案信息数据查找病案管理方面存在的问题，让医务人员直观地认识到工作中存在的不足，进而找出存在问题的原因，采取有效的措施进行整改和优化，提高资源利用效率和整合质量。同时医院病案统计资料能够为临床的医生诊疗等提供更多的参考资料，通过将收集上来的相关的诊疗数据进行对比分析，从而了解各个部门之间工作任务完成情况，在横向比较中形成良性竞争氛围，更好地推动工作整体提升和协调性。通过医院病案统计数据，能够对阶段性工作进行总结梳理，利用病案统计信息分析目前医院资源、设备、人员和药品等应用情况，有效地对部门之间的资源进行调度，从而促进服务水平的提升，更好地提升医疗保险制度的贯彻水平。病案统计信息中对医务人员的诊疗记录进行了完整的记载，这些宝贵的数据，能够为医学科研等方面提供参考，引导医务人员学会应用病案统计资料不断加强技术开发，从而总结更多的经验，为临床医学疾病研究和控制等提供更多的建议。

2医院病案统计工作存在的问题分析

目前医院在病案统计工作方面还存在一些问题，需要引起高度重视，并采取有效的措施进行改善，才能真正发挥医院病案统计的价值和作用。具体存在的问题有以下几个。

2.1对病案统计工作的重要意义认识不到位

医院病案统计工作是医院管理基础工作的重要组成，尤其随着目前就诊人员不断增多，疾病类型日益复杂，加强病案统计，对医院医疗、管理、科研等方面都具有重要的影响，但是医院目前还是将主要精力和资金放在医院服务、医疗、科研等方面，对于病案统计工作的重要性认识不足，认为病案统计信息就是简单的信息收集和汇总，没有什么利用价值，更缺乏对医院病案信息的深入研究，往往只是检查或者做课题项目时才想到要应用病案统计信息，影响了病案统计工作的有序开展，忽略了本身的价值。

2.2病案统计规范性不强，信息化水平较低

一方面病案统计工作缺乏完善健全的制度支撑，在病案统计指标、内容、流程、标准、考核等方面缺乏细致的研究，整体工作简单地停留在数据汇总和整合方面，时效性、全面性等方面不达标。另一方面随着医院发展规模不断扩大，信息化水平不断提升，医院病案统计工作应当加强信息化建设，才能不断减轻工作负荷，提高共享效率和统计质量，目前医院病案统计信息化水平相对较低，信息化管理工作开展成效不明显。

2.3病案统计人员队伍建设有待进一步加强

当前医院在病案统计队伍建设方面重视程度不够，病案统计人员配置不足，加上还有很多的日常事务需要处理，很多也不是科班出身，年龄较大，从而直接影响了病案统计工作质量。对于病案统计人员的培训不到位，没有定期及时开展专业技能和综合素质培训，不利于提高他们的工作积极性，影响病案统计工作效率和质量。

3提升病案统计在医院管理中价值的具体对策

3.1加强宣传，提高全员对医院病案统计工作的重视程度

医院病案统计工作不是单独的一个部门的工作，需要所有部门和科室按照职责分工加强配合，才能确保病案统计信息收集全面、真实，进而为病案统计信息整合和利用等奠定基础。所以医院要提高对病案统计工作重要性认识，加大资金投入力度，明确职责分工，通过多种方式加强宣传，从而让医务人员意识到自身的职责和任务，严格按照要求进行贯彻执行。要通过完善相应的制度，加强考核监督等方式，提高病案统计质量和效率。

3.2加快信息化建设，构建医院病案统计综合服务平台

要加强医院病案统计信息化建设，既要注重硬件方面的投入，配足相应的硬件计算机设备，还要加强软件投入，结合医院实际，针对性开发和引入专业病案统计软件，开发相关的模块，定期进行维护升级，在完善医院病案统计基础管理工作的基础上，针对病案统计信息化建设制定清晰的目标，有序推进，调度各方面的资源，从而实现电子化综合处理，提高信息传递和共享效率，降低工作误差和负荷，提升病案统计整体信息化建设水平。

3.3加强培训，提升病案统计队伍综合素质

医院病案统计工作想要不断提升，最重要的还是依靠广大病案统计人员的努力。所以要不断引入高端的专业化人才，还要加强内部队伍建设，定期开展相关政策法规、医院业务知识、专业统计知识、职业素养、法律意识等方面的培训，提高病案统计人员的责任心。还要完善相关的薪资待遇，避免“边缘化”，积极引入新的技术、方法和设备，紧跟时代步伐，不断学习病案统计优秀典型的经验，结合医院实际，进行开发和应用，提高病案统计整体质量和利用价值。总之，病案统计在医院管理中具有重要的价值，想要不断提升病案统计质量，就需要结合医院实际，从多方面入手加强基础管理，严格质量监督，提高信息化推进进程等，从而更好地服务医院整体发展，实现更大的经济效益和社会效益。

参考文献:

［1］潘亮.病案统计在医院管理中的价值研究［J］．中国管理信息化，2016(9)．

［2］曾洁玲.病案统计在医院管理中的价值［J］．中国卫生标准管理，2017(2)．

［3］王永娟.病案信息管理应用于医院管理中的价值探讨［J］．世界最新医学信息文摘:连续型电子期刊，2016(12):33－34．

医疗质量提升实施方案篇5

（2023-2023年）

为进一步规范本市民营医院执业行为，促进社会办医持续健康规范发展，依据《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》（国卫医发〔2019〕42号）、《关于开展“民营医院管理年活动的通知》（国卫医函〔2023〕347号）等精神，结合本市工作实际，制定本活动实施方案。

一、活动主题及范围

（一）活动主题

“规范促发展、质量提内涵。

（二）活动范围

各级各类民营医院，重点是各类专科医院和100张床位以上的综合医院。

二、活动原则

（一）完善制度与规范行为并重

良好的管理制度是医疗机构长期健康发展的基础，是规范医疗服务行为、保障医疗质量安全、确保医院良性运营的根本所在。通过“民营医院管理年活动，推动各级各类民营医院建立健全现代医院管理制度体系，推进民营医院管理规范化、精细化、科学化，同时严格要求医疗机构和医务人员依法执业，规范医疗行为，提高医疗服务质量安全水平。

（二）全面梳理和重点整治相结合

坚持“安全第一、预防为主、综合治理的方针，全面梳理和排查民营医院临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患，查找医院管理、医疗服务、医疗质量安全管理等工作的漏洞、薄弱环节，并给出风险防控指导意见和整改建议。重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，查处虚假宣传，特别是社会关注度高的医疗美容、男科、妇产、皮肤病等专科医院。

（三）专项活动与长效机制相结合

民营医院按照本方案制定医院实施方案，对本机构医院管理、医疗质量安全的漏洞和薄弱环节进行自查自纠。行业组织加强行业自律，引导民营医院规范管理、提升内涵。各区卫生健康委（含中医药主管部门，下同）对辖区内民营医院进行检查，市卫生健康委适时开展抽查，督促医院针对检查发现的医院管理中的问题与不足，制定整改措施并认真落实。在“民营医院管理年活动的基础上，建立完善民营医院管理长效机制，推动实现民营医院管理能力持续提升。

三、活动内容

（一）完善各项规章制度

1.建立健全内部质量管理和控制制度。按照《医疗质量安全核心制度要点》要求，建立健全本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，强化核心制度的日常督导，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。建立并实施病案质量控制体系和病历质量管理制度，以科室环节质控为基础，以终末病历质控为重点，注重病案首页填写质量，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2.完善医疗技术临床应用管理制度。按照《医疗技术临床应用管理办法》，制定本机构医疗技术应用管理制度并组织实施。包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度，保障医疗技术临床应用质量和安全。审定本机构医疗技术临床应用管理目录和手术分级管理目录并及时调整，目录必须覆盖已开展的所有技术和手术，开展目录之外的技术、手术必须符合新技术、新项目制度的要求。

3.完善医疗安全管理制度。关注用药安全，建立健全临床药师和处方点评制度，充分发挥临床药师和处方点评的作用，以抗菌药物、抗肿瘤药物、中药饮片为重点，规范临床用药行为。加强麻醉药品和第一类精神药品规范使用和安全管理。对医务人员不合理用药、不合理检查等行为及时采取干预措施，保障患者诊疗措施安全、有效、经济。加强中药饮片采购验收、养护、煎煮等重点环节管理，保障中药饮片质量。关注院内安全，有针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制，保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。

4.完善医院感染管理制度。医疗机构应当按照各级卫生健康行政部门关于医院感染管理的相关制度，结合新冠肺炎疫情常态化防控工作，修订完善机构内部医院感染管理制度、职责、流程、预案，并将医院感染管理纳入年度目标考核。开展医院感染管理制度和防控知识的全员培训和教育工作，落实对各级各类工作人员定期培训与考核的机制。规范中医医疗技术操作，落实好中医医疗技术相关性感染防控指南。

5.完善信息公开制度。应当向社会公开医疗机构基本情况（包括医疗机构依法登记的主要事项、诊疗科目、职能科室设置），服务信息（包括主要卫生技术人员依法执业注册基本情况、服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等），行业作风建设情况，患者就医须知等。切实提高价格透明度，在医疗机构显著位置公示药品、医用材料和医疗服务价格信息，其中，药品价格公示的内容应当包括：药品的整理名、商品名、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家，主要的中药饮片产地等有关情况；医用材料价格公示的内容应当包括：医用材料的品名、规格、计价单位、价格等有关情况；医疗服务价格公示的内容应当包括：医疗服务项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格、价格管理形式、批准文号、实际执行价格等有关情况。

6.健全后勤管理制度。有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够满足医疗服务流程需要，水、电、气、物资供应等后勤保障满足医疗机构运行需要。建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门，以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责、人员资质和人数，并保证常态运行。实行医疗机构总值班制度，总值班人员需接受培训并考核合格。

（二）严格依法执业，规范诊疗行为

1.强化执业行为管理。严格落实相关制度规范，结合医疗机构实际情况细化工作要求，规范执业行为。严格按照核准登记的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，使用规范的诊疗服务项目名称。按照国家有关要求配备相关岗位人员，所有从事医疗卫生技术工作的专业人员必须具备相关执业资格，并按规定及时办理注册、变更登记、多点执业手续。不违规对外出租、承包科室，定期开展依法执业自查整改，切实落实依法执业主体责任。

2.严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准及医学伦理规范等有关要求，合理进行检查、用药、诊疗。建立各专科常见疾病的临床诊疗规范和技术操作流程，由具有法定资质的医务人员按照制度、程序、规范和流程对患者进行疾病诊断、评估，并制定诊疗计划。对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科评估和综合诊疗。

3.规范医疗宣传行为。在各种报刊、广播、地方电视台、网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介医疗广告时严格遵守《医疗广告管理办法》，规范使用医疗机构名称并标注《医疗广告审查证明》文号。对在自建网站、公众号等自媒体上的宣传内容进行审核把关，规范宣传用语，避免误导患者。

4.开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则。履行告知义务，尊重患者的自主选择权和隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰，并对患者的隐私保密。完善保护患者隐私的设施和管理措施。

（三）加强日常管理，构建长效机制

1.加强日常医疗质量管理与控制。充分运用医疗质量管理工具和信息化手段开展日常医疗质量管理和控制。对医疗质量管理要求执行情况进行定期评估，对医疗质量信息数据开展内部验证并及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警和干预，对存在的问题及时采取有效干预措施，评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。

2.加强医疗安全风险防范。以减少诊疗活动对患者的伤害为目标，建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。有对本院医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制。落实《医疗纠纷预防与处置条例》，加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施并定期检查落实情况，及时消除隐患。规范投诉管理，设置统一的投诉管理部门或配备专（兼）职人员，在医疗机构显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，实行“首诉负责制。投诉人向有关部门、科室投诉的，被投诉部门、科室的工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。

3.做好新冠肺炎疫情常态化防控工作。开设发热门诊（哨点诊室）的民营医院要严格执行国家及本市相关规章制度，落实首诊负责制，加强病例排查工作，强化“哨点作用；各民营医院要规范门急诊工作流程，实行预检分诊制度，对有相关流行病学史、临床症状的患者,做好相对隔离并立即转移至发热门诊就诊；加强预约诊疗服务，做好患者引导,严格执行“一人一诊一室；加强病区管理，注重对住院患者的病情观察，对有相关流行病学史、临床症状的患者,做好相对隔离并立即转移至隔离病室就诊；加强疫情相关的医用耗材、药品、防护装备、消毒用品等物资储备，保障疫情防控期间正常医疗服务工作需要；加强新冠肺炎疫情防控和救治知识培训及技术演练，围绕新冠肺炎病例发现、报告、隔离、规范化诊疗及检验检查、院感防控、医务个人防护等流程进行全员培训。

4.加强业务培训。对全体员工进行医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规的培训，提高员工规范执业的意识。建立院内人才培养机制，开展卫生专业技术人员岗前培训，积极支持和鼓励卫生专业技术人员参加继续教育和进修培训，切实提升服务能力和水平。

5.加强医疗机构文化建设。按照“以病人为中心的理念，建设和培育单位文化，树立良好的品牌形象，加强医德医风建设，弘扬救死扶伤精神，努力构建和谐医患关系，诚信服务，提高核心竞争力，构建长效机制，为医疗机构长期稳定健康发展奠定基础。

五、活动步骤

（一）动员部署阶段（2023年12月）

市卫生健康行政部门根据国家要求，制定“民营医院管理年活动实施方案，对活动进行部署。各区卫生健康行政部门结合辖区内民营医院管理实际，制定本辖区的具体工作方案，明确工作重点、组织分工和活动安排，确保活动各项内容落实到位。

（二）组织实施阶段（2023年12月至2023年9月）

1.第一阶段。主题为“依法执业、规范诊疗。组织实施时间为2023年12月至2023年6月。

（1）民营医院落实依法执业主体责任，完善管理机制，建立健全管理制度体系，加强各环节自律，提高诚信经营水平，依照本活动内容和《关于印发医疗机构依法执业自查管理办法的通知》（国卫监督发〔2023〕18号）要求开展自查自纠工作。

（2）行业组织开展依法执业相关培训，结合现代医院管理体系建设等工作引导民营医院健全制度体系建设，结合信用评价、社会办医服务承诺等工作推进民营医院规范诊疗行业自律。

（3）卫生健康行政部门开展医疗机构执业相关法律法规宣贯，开展依法执业检查。推进民营医院纳入全市医疗质量控制体系工作，将制度建设、规范执业作为此阶段民营医院质控重点。以投诉举报、媒体曝光为抓手，严查违法行为，曝光典型案件。

2.第二阶段。主题为“提升质量、保证安全。组织实施时间为2023年7至12月。

（1）民营医院进一步强化主体责任，在依法执业与规范诊疗活动的基础上提升医疗质量，加强内涵建设，查找漏洞和薄弱环节，强化风险防控，加强临床专科服务能力建设，提升医疗技术水平，有效保障医疗安全。

（2）行业组织结合以提高医疗服务能力为核心的星级评价、行业标准制定、学术论坛组织等工作，引导民营医院提升医疗服务能力与水平。

（3）卫生健康行政部门组织质控部门加强民营医院质控督查，梳理投诉、媒体集中反映的医疗质量安全问题，以提升质量、保证安全为此阶段质控重点，指导民营医院以病人的需求为导向加强能力建设，提供优质医疗服务，保障医疗质量安全。

3.第三阶段。主题为“长效管理、树立典型。组织实施时间为2023年1月至9月。

（1）民营医院进一步完善管理制度体系建设并加强落实，形成良性发展的长效机制，进一步提升医疗服务能力和水平。

（2）卫生健康行政部门会同相关部门完善“机构自治、行业自律、政府监管、社会监督相结合的民营医院综合监管机制；协同行业组织根据“民营医院管理年活动实施方案，组织评优工作，对在“民营医院管理年活动中服务质量、履行社会责任、群众满意度等方面成效突出的机构给予表扬，树立正面典型，激发机构规范诊疗行为积极性，带动和促进民营医院为广大群众提供更加优质便捷的医疗服务。

（三）总结交流阶段（2023年10月至2023年12月）

各区卫生健康行政部门总结辖区“民营医院管理年开展情况，以书面形式报送市卫生健康行政部门。召开全市工作总结大会，总结本市工作情况，交流、推广优秀经验，将行业典型、机构示范的先进经验、管理机制形成专报上报至国家卫生健康委。

六、工作要求

（一）充分提高认识，加强组织领导

各区卫生健康行政部门、相关行业组织、各级各类民营医院要从维护人民群众健康权益的高度出发，充分认识到开展“民营医院管理年活动对于推动医疗卫生领域供给侧改革，促进民营医院健康有序发展的重要意义,加强管理年活动的组织领导。各区卫生健康行政部门要将“民营医院管理年活动纳入卫生健康系统重点工作，制定实施方案，建立工作机制，配足人员和力量，要探索建立民营医院管理长效机制，创新监管模式，将民营医院（包括独立设置的各种新兴业态医疗机构）纳入本区医疗质量管理与控制体系。

（二）完善综合监管，确保取得实效

以“民营医院管理年活动为契机，各级各类民营医院要明确并落实医院运营管理的主体责任，提高依法执业意识，全面梳理自身工作，加强医院管理，改进医疗质量，提升自身服务能力和水平；相关行业组织要在民营医院行业规范、能力提升、自律管理等方面充分发挥作用，引导民营医院规范、高效、诚信运营；卫生健康行政部门要以依法执业监督、质控督查、信息监测为手段，加强民营医院医疗质量安全、机构运行、从业人员、行业秩序监管；要畅通投诉举报渠道，完善舆情监测和处置机制，引导民营医院自觉接受社会监督。通过综合监管举措，不断提高民营医院医疗服务的水平和质量，确保活动取得成效。

（三）做好总结交流，营造良好氛围

各区卫生健康行政部门要对所辖区域“民营医院管理年活动的年度重点工作情况进行及时总结，发现、树立和宣传先进典型和先进经验，树立推广一批管理规范、质量过硬、群众满意、社会认可的民营医院典型，为在全市、全国推广先进经验奠定基础。各区卫生健康行政部门、相关行业组织要充分利用报刊、广播、电视等传统新闻媒体与互联网、自媒体等新兴媒体对活动开展情况进行宣传，做到集中宣传与日常宣传相结合，为活动开展和民营医院健康发展营造良好的舆论氛围。

（四）形成长效机制，逐步转入常态