病案管理制度及流程(收集5篇)

病案管理制度及流程篇1

【关键词】病案回收；管理流程；归档率

中图分类号R19文献标识码B文章编号1674-6805（2015）21-0157-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.21.086

病案归档在病案管理工作中存在两层定义，其一是指将医师书写完成的病历由病房归至病案室；其二指回收后的病历通过病案室工作人员的整理装订、质控、录入等环节后形成一份完整的病案上架储存。本文旨在浅谈前期的回收工作。病历回收工作作为整个病案管理流程的基础环节，关系到病历的整理、质控、扫描、编码、归档等后续工作的及时性，同时影响到病案复印、医保调取、卫生部信息上报等病案的再利用，而归档工作一直是病案室管理难点[1]。自2013年至今，笔者所在医院针对病历回收工作中存在的问题进行分析，采取了一些行之有效的改进措施，现与大家共同探讨。

1临床资料

数据来源于某院HIS系统，通过HIS系统中“病历归档汇总表”设定每季度出院病历的起止日期，及时归档天数分别设4日和8日为条件，此天数需扣除国定假日及双休日，查询得出2013年和2014年每季度各科3日归档率和7日归档率，运用Excel表格通过对2013年每季度和2014年同期的各科出院病历回收归档情况进行统计分析。对实施改进措施前后的归档情况进行对比分析，了解措施改进后的效果[2]。

2结果

2013年全年出院病案共119669份，每季度3日归档率平均85.51%，7日归档率平均98.96%，归档率均偏低，但总体呈上升趋势；2014年全年出院病案总数增至133260份，每季度三日归档率平均98.48%，7日归档率平均100%。可见，在2014年比2013年出院总数增加13591份的情况下，归档率却有了明显的提高，达到三级综合医院三级评审标准的要求，见表1。

3讨论

3.1问题分析

3.1.1病历回收流程墨守陈规近年病案出院数量逐年递增，而病案回收工作长期以来采用不变的管理模式，由病案室工作人员下科室回收，而整个回收过程常常因为与临床工作衔接不畅而费时费力，又难以保证病历归档的及时性及准确性，同时影响回收人员后续的整理，装订工作。由表1可以看出，2013年全院共回收病历119669份，月均9972份，全院科室共

74个，分布于综合楼、外科楼、儿科楼及脑科院区四处，科室分散，同时手术科室医师不定时上手术，为病历回收工作增加了难度，而病案室仅3名工作人员进行回收、整理工作，工作量与工作人员数量不能成正比趋势发展，严重影响了病案管理流程的正常运行。

3.1.2临床医师重技术轻记录医师是客观记录病历的主体，对病历书写的态度很大程度上影响了病历的完成质量。部分医师重医疗技术、轻病历书写，法律意识差，未认识到病案作为法律文书的重要性，以担负着繁忙的诊疗和手术工作为客观因素，而将病历记录作为附加工作，时常拖延[3]。

3.1.3病案监管制度落实不到位长期以来由于临床工作繁忙，科主任的袒护不重视，实施扣罚的相关机构碍于面子及人情未予以执行，而形成了病案室空喊扣罚口号，临床医师也习惯了听而未动，使病案归档管理有制度而得不到有效实施。

3.2改进措施

3.2.1革新病历回收方式优化管理流程自2013年开始，为了保证病案归档的及时性、准确性和三甲评审能够达标，通过多方努力，病历回收工作由外包公司工作人员进行回收。外包人员回收病历的过程笔者通过反复思考及实践，病历的安全问题是重点。外包人员与临床医师每天要有回收病历的交接签字，每个科室要有单独的工作包分装归档病历，回收的病历交接装包后用磁扣封存运回病案室，再由病案管理室工作人员与之进行开锁交接，病案管理室工作人员将收回的各科病历通过条码扫描枪存入HIS系统，打印当日归档病历名细单双方核对签字。整个过程中，外包人员每天按规定转完所有临床科室，归档病历当天全部录入HIS系统，为病案监督制度的落实提供准确的数据支持。病历回收组的工作人员也能全身心的着手于病历的整理、装订等工作中。病历回收方式的改变，提升了病案管理水平。

3.2.2病历回收电子化管理为病历监管提供准确数据信息条形码、扫描枪及HIS系统的使用，为病历的督促和制度的落实提供客观真实的数据。住院处建每份病历时在首页左上角顺序编排条形码，病历回收至病案管理室后通过条形码扫描枪对条形码进行扫描存入HIS系统，通过HIS系统可随时查询病案的归档情况，同时HIS系统与医生工作站对接，每天定时在医生工作站中弹出相关科室三日未及时归档病历信息，以警示其尽快完成及时归档，直至此病历归档后提示信息会自动消失。条形码技术的应用避免了错误信息的录入，同时将病案归档及时率纳入全院综合质量考评系统。

3.2.3实行“承包责任制”督促跟进对少数未建病历而因电子病历误操作，致使病历出院信息长期显示未归状态的；对科主任外出不能及时签字影响归档等特殊情况，为了加强沟通，避免影响归档率的准确性，在不影响病案管理室各组工作的前提下，将全院74个临床科室交工作人员分别“承包”管理，负责每月病历归档率的统计、病历的督促，追踪、沟通等相关工作，加大病历回收监管力度，时时掌握病历归档动态，步步跟进。

3.2.4严格落实病案归档监管制度根据相关法律法规的规定和医院管理的需要，重新制定符合本院实际情况的病案管理制度，建立完善的病历回收监管机制，加强监管[4]。每月通过HIS系统对病历3日及7日归档率进行统计，统计结果排名汇总后经内网通报，考虑到临床工作中的实际情况，扣罚以7日归档率为基准，扣罚与个人奖金、职称晋升挂勾，并纳入科室年终考核。扣罚只是达到目的的经济手段，为了让医师认识到此点，改变观念，将病历书写变被动为主动并形成习惯，以季度为时间段汇总各临床科室的归档情况，将扣罚所得金额奖励归档情况优秀的科室。同时病案管理室每月对归档不达标的科室下发“未及时归档病历情况反馈单”告知科主任，反馈单中标注科室、过期归档病历的住院号、出院日期、归档日期、主管医师、未及时归档原因及整改意见、签字等项，反馈单由科主任查明过期原因后注明，并提出整改方案。反馈单作为考核资料进行保存并重点追踪这些科室后期的归档情况。对于归档率过低或屡次不见成效的科室，由主管院领导进行诫勉谈话直接沟通，找出问题所在以便及时解决。

科学的回收管理流程、合理的人员配备、信息系统模块的建立、监管制度的严格落实为病历的及时回收提供了保障，保证了病案的有效利用，提升了临床对病历书写的积极性，杜绝归档病案不及时带来的不良后果，使病案管理日趋规范化、科学化，优化了病案归档流程，提升病案管理水平[5]。

参考文献

[1]王淑平.病历回收管理系统的研发及应用[J].中国数字医学，2009，4（7）：38-39.

[2]杨梅.住院病案归档现状分析与持续改进[J].中国病案，2014，15（3）：5-7.

[3]王秀莲.病案延期归档的原因对策[J].中国病案，2013，13（5）：6-7.

[4]伍平.住院病案回收现状分析与对策[J].中国病案，2013，13（7）：4-5.

病案管理制度及流程篇2

一、对疾病预防控制机构业务档案实行分级管理

疾病预防控制机构业务档案的划分范围,应本着总体性、综合性、分析性及学术性的原则,将那些反映主要业务工作总体水平的资料以及基础监督监测且有一定学术价值,保管时限长的资料确定为中心级档案,以确保中心业务档案能反映和概括本机构业务活动及工作水平。包括:(1)将疾病预防控制业务档案纳入中心档案管理体系,由中心办公室统一领导、档案室组织实施。(2)将业务档案分为中心、科两级。对业务活动中形成的大量疾病防治、监测资料,可分为中心级档案和科级档案两个层次。中心档案:凡划归中心管理的业务档案,由各科负责立卷,定期交中心档案室归档,统一保管和提供利用。科室档案:凡划归科级管理档案,由各科室收集整理立卷,指定专人负责保管,提供利用。

二、疾病预防控制机构业务档案范围的确定

1.中心档案范围:(1)业务工作法规、标准及技术方法的研究档案,如有关证书、研究报告等。(2)年度或跨年度的法定传染病、地方病及中小学生常见病等疾病防治方案、流行病学分析、疫情流行趋势预测、不明原因疾病的调查分析等。(3)年度或跨年度疾病监测总结分析。(4)重大事故、重大疫情、暴发疫情、中毒调查处理的有关资料,包括调查报告及现场调查分析总结。(5)专题调查:包括调查设计、调查报告或总结、统计汇总资料。(6)各项业务工作的统计月报、年报。(7)中、省、市级刊物上发表的业务论文。

2.科级档案范围:对辖区内疾病预防控制机构所提供的报表、总结等资料。因疾病流行规律,防治措施来自于长期、大量的日常性监测工作的积累,不仅对当年的疫情分析有用,更可能是若干年发现或分析疫情流行规律,不少资料需要逐年加以补充。这些资料的保管周期不易确定,可随需而定。因此,这些一般性、经常性业务活动形成的资料应作为科级档案保管。科级业务档案可有以下几方面:(1)疾病监测报告,包括流行病学调查原始资料、调查方案;(2)基层常规报表,包括月报、季报、年报等;(3)重大暴发疫情的处理资料;(4)疾病监测原始记录、督导检查记录及总结。

三、加强疾病预防控制机构业务档案的管理途径

业务档案不仅反映本单位业务工作全貌和工作水平,为疾疾预防控制工作的正确决策提供有力的依据,同时由于业务档案范围明确,要求各科业务人员不能滞留在一般性工作小结,而是要在大量的监督监测资料上做进一步加工,形成分析报告,促进提高业务工作水平。

疾病预防控制业务连续性很强。在开展疫情的分析、预测预报,制定公共卫生实施监督监测的过程中,都需要掌握对比前年度的监督监测数据,预防医学研究更需要比较长年度的相关数据作为依据,做出针对性的统计分析。因此,疾病预防控制中心实行业务档案分级管理有助于业务工作的开展。

1.建立管理网络是通过中心、科室的管理而实现的。由主管中心主任牵头、各科长参加的全中心档案管理委员会,负责业务档案工作的领导、规划的总体要求,制定业务档案的各项管理制度,除管理中心业务档案外,还要指导科级业务档案管理,以保证业务档案的完整性,提高信息利用价值。

病案管理制度及流程篇3

【关键词】ISO;病案管理;终末质控；质量

【中图分类号】R268【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)06-0316-01

ISO9004标准是由国际标准化组织(ISO)颁布,广泛地应用于服务行业，责权利分明，体现了当前较为先进的管理理论。

我院从1999年4月采用ISO9004管理标准建立了医院质量管理体系。2008年5月在医院质量管理体系的基础上,进一步完善了病案质量管理体系。经过三年来的努力,病案管理水平不断提高，病历内涵质量得到了进步,既维护了医院效益，又保证了医疗安全。

病案是医务人员在医疗活动过程中形成的关于病人疾病发生、发展、诊断和治疗情况的客观记录，是临床医疗、科研教学、保险理赔的重要原始资料,也是评价患者健康状况的客观依据,还是处理、仲裁和判决医疗纠纷的重要法律依据。真实反映患者的病情，为此病案质量的优劣,不仅反映医院的管理水平和医疗质量,也反映出医务人员的基本素质和专业能力[1]。

1病案质量控制体系

病案内容质量控制主要是对病案记录的及时性、完整性、准确性、科学性等方面进行监控。我院建立了三(四)级质控体系。一级病案质控(各临床科室住院医师)，主要负责个人病历的书写及自查整改等；二级病案质控(科室医疗质控小组)，负责出科前病历质控工作，即病历环节质控;三级病案质控(病案科质控医师及整理人员)，主要负责病案的书写质量与完整性检查工作。四级病案质控(医务处或病案管理委员会)，负责抽查病案质量。

病案质量管理平台的构建:我院依据IS09004质量管理标准要求,建立健全病案质量管理体系,成立了个人、科室、医院四级病案质控管理模式,共同监控医院病案质量。

1.1一级质控负责病案的形成质量,通过自查、科内互检的方式,争取将不合格病历消灭在萌芽状态。

1.2二级质控负责病案的环节质量,每个科室由科主任、责任主治医师、质控医师、护士长、质控护士组成。病历完成后,通过第一级质控合格后交与病区责任主治医师。每月由科主任召集病区质控小组召开科室医疗质量讨论会一次,讨论病历质量问题,对不合格病案责令责任人去病案科学习并进行修改。

1.3三级质控负责终末质量,由病案室质控医师具体负责出院病案的终末质量审核工作。合格病案归档上架,不合格病案通知责任科室,相关责任人到病案科了解问题后在符合规范要求条件下进行整改。

1.4四级质控由分管副院长、医务处主任、病案室负责人及相关科室主任组成的病案质量管理委员会负责，随机不定期的抽查病案质量，并对病案科的工作予以监督。

2明确各级医务人员职责

ISO9004标准中第五章写的“职责、权限及沟通”，病案科依据ISO9000族标准及《病历书写规范》制定了医务人员病案管理的职责及权限,从制度上落实，规范病案书写质量。

2.1新毕业大学生未取得执业医师资格前,无权书写病案首页、出院小结、入院记录、各种讨论记录、死亡记录等。书写的病程记录需经上级带教医师审核签字后方可归入病历。

2.2各级医师对自己的病历实行自查,把病历质量作为查房和疑难病例讨论的一项必查内容。上级医师查下级医师的病历书写质量,发现问题及时修改,从及时性、真实性、完整性三方面对病案质量时时监控。在病案内涵质量的控制上,科室质量控制小组是最基础的环节,科主任发挥着较为关键性的作用[2]。

2.3医疗质量是医院管理的主要内容,三级查房是医疗活动,也是医院的核心制度。加强三级医师查房制度,规范三级医师查房水平，是提高住院病案质量的途径之一。

3强化岗位技能培训工作

病案管理人员应具备一定的岗位能力,根据病案科各岗位工作、质量活动及规定的要求，对病案管理人员的能力进行日常考核,能胜任后方可上岗工作。

3.1新毕业医学生或外调入的医生首先到病案室学习1-3个月,内容包括病案书写规范、ICD-10疾病分类等,切身体验病案管理工作,期满经考试合格后,方可参加临床工作。

3.2病案质控医师定期下科与医生面对面交流病历书写要求,在统计数据、疾病分类与手术编码、质量缺陷等方面共同探讨解决方法。

3.3组织病案质控人员定期学习。病案质量的高低取决于质控人员的素质及实施检查的质量。

4畅通内部沟通渠道

ISO9000族标准第五章中写了“内部沟通”、“顾客反馈”、“改进建议”等,沟通反馈是一项不容忽视的质控方法，形式不一,方法各异，对病案质量的提升起到了推动作用。

4.1即时沟通:病案质控医师针对每周终末病历存在的个性问题直接与相关医师进行电话交流和探讨,对较为严重的问题予以及时修正。此形式简便快捷,立竿见影，也被住院医生所接受。

4.2全方位沟通:病案质控医师针对某个科室病案集中反映的共性问题,与科主任交流,取得一致意见后,由病案室组织相关人员上门到科室进行现场指导与交流，以达到吸取教训,总结经验,提高书写质量的目的。

5合理设计病案质量评定流程

病案质控工作不能依赖检查,缺陷病案的返修使病案缺乏真实性，质量评定很重要,须有一套行之有效的检查流程[3]。

5.1设计病案质控表,提炼质控点。依照黑龙江省卫生厅主编的《病历书写基本规范》中的住院病历质量评定标准,我院将其中的28项单项否决项制作了卡片下发给每个医生，作为病案质控的关键点。

5.2重视环节质量,严抓终末质量。临床医师和科室质控小组对环节质量担负着主要责任,应将环节质控与终末质控紧密地联系起来,才是保证终末质量的有效措施,只注重终末检查,放松环节质量管理,很难达到提高病案内涵质量的目的[4]。

5.3讲究检查艺术,处理好多方关系。病案质量检查要突出重点,讲求艺术；既要完善检查,又不能过于繁琐；质量检查针对的是问题,实际上遇到的是关系[5]。艺术性体现在一丝不苟挑毛病、实事求是查问题、遵循事实改问题、追根溯源等方面。

5.4执行PDCA循环,提高质控效果。ISO9000族质量管理体系是以过程为基础,以“PDCA”循环的方法不断持续改进,并对质量体系进行自我“诊断”，及时发现不足并修正。P(计划)D(执行)C(检查)A(提高)的循环法的使用,进一步提高了病案质控效果，使病历质量处于不断循环上升的动态过程。

6评价质控结果,实行病案质量月通报制度

每月汇总质量检查结果，形成通报将质控情况通报全院，对存在缺陷的乙级病历,给予离岗学习、延缓晋升职称等处罚。通过运行IS09004病案质量管理体系三年来,我院病案质量有大幅度提高，发生了质的飞跃,甲级病案率达98%以上,无丙级病案,病案内涵质量也得到了提升,医务人员的法律意识逐渐增强。

参考文献

[1]刘爱民.病案信息学.人民卫生出版社，2009.3

[2]李凤轩.引入标准提高病案质量管理.中国病案.2005.6（6）：11-12

[3]伍姗姗.抓环节和终末管理提高病案质量.中国病案.2004.5(5):207

[4]孙蓉蓉.提高病历书写质量的措施及效果评价[J].中国医院管理.2001.2l(6)：45-46

病案管理制度及流程篇4

关键词：病案管理；规范化；思考

先进我国的医疗水平也在不断的发展提高，在医院管理方面的研究也取得了较大的突破，开始向现代化与标准化方向发展。作为医院管理中的重要组成部分，加强病案的规范化管理具有十分重要的作用和意义，已经逐渐成为新时期医疗卫生发展的重要课题。

一、病案管理的重要性

（一）减少医疗纠纷

病案管理在医院管理中发挥着重要的作用，在医疗纠纷的方面具有一定的缓解意义。在医院管理中，医疗纠纷是较为常见的问题。当医院发生医疗纠纷的情况时，在进行司法鉴定时主要是根据医院病案记载的情况和一些相关的内容进行判断，即便是在法庭上，法官也更加倾向于相信病案内容。由此可见，病案在医疗纠纷中发挥着重要的作用，是十分重要的证据，具有较高的权威性，病案管理的规范化有利于减少医疗纠纷的产生。

（二）提高医疗水平

病案管理的规范化可以为联创治疗提供更多更完善的治疗信息，对于医疗质量的提升具有重要的意义，可以帮助患者更好的接受治疗。在科研方面，研究人员可以根据病案对记录的信息进行总结和研究，分析研究治疗方法，不断的提高医疗水平。

（三）有利于法律的监督

病案作为记录患者就医诊治整个过程的数据信息，是一种重要的原始有效证据，可以更好的实现法律的监督。规范化的病案可以在法庭上充当重要的证据，比方说证明当事人的精神状况、有效伤害、伤残程度以及劳动能力界定等，是重要的文书性证明材料，具有一定的法律效力。

二、我国病案管理存在的问题

（一）环节中的病案管理

首先，就目前的情况看，我国的医院管理发展中，很多医务人员对病案的管理的认识程度和重视度普遍较低，很多医院的护士站在病案的管理上是完全开放的，随意性较大，并按车并没有进行严格的管理，在上夜班时也没有对病案进行密封处理。通常情况下，医务人员在离开病案车时并没有考虑到病案的看管问题，使得病案经常会出现丢失的现象。其次，患者在需要病案的复印件时也没有统一有效的管理，很多医院直接将病案交付患者自行复印，导致了病案外流，出现一些状况。同时，在病案的书写时也存在着很多不规范的情况，许多病案书写较差。在真实性和及时性方面没有严格按照制作要求，可信度并不是很高，没有经过有关部门的审核。在患者出院之后，医院也没有及时的对病案进行收集和整理。

（二）环节质量管理存在问题

目前，我国的医院管理在病案的质控管理方面相对较为落后，普遍存在着一些问题。首先，医院的病案挂历没有建立完善的检查制度，使得病案检查流于形式，没有实际的意义，医院也没有进行有效的措施整改。其次，在终末质量的把控方面较为落后，我国医院的病案科终末质量相对不高，抽查率仅仅在百分之三十左右。最后，在病案的质量检查方面没有形成统一的监管体系，没有进行统一有效的管理，没有从制度上进行落实贯彻。

三、新时期我国病案管理的规范化思考

（一）建立完善的病案收集制度

建要想对病案进行规范化管理，首先应该建立完善的病案收集制度，主要包括建立定期和不定期相结合的收集制度和追踪收集制度、病案联系制度以及主动收集制度四个方面。建立定期收集与不定期收集相结合的收集制度需要对病案进行细化分析，划分出病案的收集区域和范围，使相关的医务人员明确自己的职责，每周都要进行出院患者病案的收集并保持每周两次，对一些能够及时记录材料的进行定期收集，包括病案的首页、护理记录和病程录以及体温记录等，对化验单和住院志以及更名材料等内容进行不定期的收集，将两者有效的结合起来。在追踪收集制度方面，要求相关的医务管理人员加强对病案的监督检查，查找病案是否存在缺少的内容，并和相关的负责人员进行联系和交流，进行实时追踪。在联系制度方面，相关的医务管理人员应该加强与质控员的联系，通过各种渠道对病案的内容进行收集和记录，保证内容的完整性和准确性。在主动收集制度方面，医院应该对出院患者进行明确的规定，要求患者出院时要有专门的医务人员前去收集病案，改变患者出院主动上交的做法，提高病案收集的效率。

（二）严格控制质量

病案管理人员应该改变传统的观念，加强对病案管理规范化的认识，树立明确的责任观念，及时的对收集的病案进行检查和审核，严格控制病案的质量。在进行检查时，病案管理人员应该仔细查看内容是否完整无缺，材料是否收集齐全，对于一些有遗漏的或是存在质量问题的应该及时返回予以修改，直到合格之后才能进行归档。

（三）加大培训力度

加强病案管理医务人员的培训是有效提高病案管理的规范化的重要措施和手段，可以在最大程度上提高病案管理人员的专业度与责任感。在进行医务人员的培训时应该加强在病案书写方面的培养以及病案书写的规范化要求，提高病案的事前控制效果和真实有效性。同时，医院应该经常开展一些相关的专业知识讲座，并定期开展病案书写的相关考试和审核，努力提高相关医务人员的素质和专业能力。

（四）建立完善的激励制度

我国病案管理的规范化发展，需要建立完善的激励制度，对医务人员进行相应的奖励或惩罚。主要措施是医院可以将病案的规范书写与医务人员的考核直接挂钩，并及时的开展一些考试活动或抽查，检查病案管理人员的病案书写情况，并根据不同的情况进行适当的奖惩，只有这样，才能更好地调动医务人员的积极性，使得医务人员真正将病案书写当做一种重要的工作看待，提高病案管理的规范化。

结束语：随着我国医疗水平的不断发展和医疗改革的不断深化，病案管理逐渐成为医院管理发展不得不关注的话题，并发挥着越来越重要的作用。目前我国的病案管理中存在着很多的问题，严重影响了我国医疗事业的发展和医院管理水平的提高，只有不断的进行分析和研究，找到解决措施，实现病案管理的规范化，才能更加有效的推动我国医疗事业的进步。

参考文献：

[1]李丽；；加强病案质量管理减少医疗纠纷[J]；产业与科技论坛；2011年05期

[2]周群；；从法律高度规范病历档案的管理及使用[J]；当代医学；2010年16期

病案管理制度及流程篇5

【关键词】病案统计资料准确性影响

一、编码人员

（1）不认真阅读病历。编码人员在阅读病历时，只依靠病历首页诊断的名称进行编码，而没有仔细阅读病历的内容，导致编码往往不准确。例如阑尾炎，它包括急性、慢性、化脓性等，疝气也包括许多，像直疝、斜疝、股疝，还有脐疝，编码是根据是否还能够嵌顿，能否还纳，是否有梗阻的情况，都要区分开来。

（2）编码前认真分析内容。许多的编码人员都未对病历的内容进行分析，这将会导致病历编码与实际不符。例如，复合富血小板血浆对骨缺损的修复，如果不阅读病历编码为K32.7，但实际上，病人在手术后骨缺损的感染修复编码应为K76.2。

（3）提高专业技术水平。影响编码准确性的重要原因，包括编码人员的文化水平、医学知识和工作经验。例如肝损伤和肝破裂是两种不同的疾病，肝损伤是肝脏本身受到了伤害引起的，编码应为K46.8，而肝破裂是由于肝脏受到外伤导致的，编码为S63.5。再如诊断慢性肾炎和肾结石，编码分别为N03.5和M20.9，但是经过分析后，慢性肾炎在一定程度上是由于肾结石引起的，所以慢性肾炎的编码应为M36.7。

二、医师对疾病的诊断

（1）描述不清晰。医师在诊断疾病时，经常有解刨部位描述并清晰的地方，例如对舌恶性肿瘤的诊断，要写清舌根、舌缘、舌腭弓。还有对于一些肿瘤，要注明具体的部位。

（2）诊断名称不规范。例如，在甲状腺癌手术后，诊断包括手术后来医院化疗，手术后残存的症状以及伤口愈合的不好。还有对疾病的简称和英文缩写，例如功能性子宫出血，简称功血，HIE是新生儿缺血缺氧性脑病的英文缩写等。

（3）对临床表现的描述不健全。上消化道出血的症状有许多疾病都有，例如胃溃疡、肝硬化食道静脉曲张出血、十二指肠球部溃疡伴出血等。像药物中毒、肝破裂、多发性骨折这样的外伤损害的诊断，如果不仔细描述就不知道是闭合性损伤还是开放性损伤。对于中毒的原因和损伤程度也不清楚是由于食物还是药物引起的。

（4）主要诊断的选择。主要诊断的选择直接影响到疾病的分类和相关的统计报表质量。选择疾病的出现的一些症状作为主要诊断，例如前列腺肥大，急性尿潴留，而没有选择前列腺肥大作为主要诊断。把一些入院治疗的疾病不作为主要诊断，例如阻塞性肺气肿，慢性支气管炎，肺原性心脏病，心功能衰竭3级，而没有把肺原性心脏病作为主要诊断。还有选择疾病的部位特异性不强的诊断，例如，急性脑血管意外，脑出血，高血压，没有把脑出血作为主要的诊断。

三、主导词的正确确定

病历编码的分类操作的前提条件是确定主导词，这就好比在图书馆中检索图书时所使用的主题词。也就是说，只要找到了正确的主导词，就能够找到所附加的情况编码和各种疾病。例如，急性淋巴细胞性白血病，白血病是其主导词，首先要找到白血病，然后找到淋巴细胞性，急性两个附加的修饰词，最后找到急性淋巴细胞性白血病的编码。但是，也有些疾病诊断找不到主导词，可以采用别的方法解决。例如，先天性无子宫，如果查不到先天性或者子宫，可以通过主导词的条目查找，先查子宫，然后查先天性，就可以查到。

四、病案存储管理流程不规范的危害

由于病案存储管理流程的不规范，使病案可以随意、随时的修改、补充、拷贝，这对病案的法律效力和安全性有严重影响，将会造成医学上不必要的误会，数据的不准确，对医院的统计和管理的影响非常大。

五、提高病案统计资料准确性的对策

（1）加强对病案管理人员的素质培养。随着医疗水平的提高和医学科学技术的发展，对于病案管理的技术也应该不断提高，不断提高病案管理人员的管理水平和科技工作者。所以，病案管理人员不仅要具备一定的文化水平和工作能力，还要掌握全面的医学科学知识、电子计算机知识、管理科学知识等。另外，病案管理人员还要具备对病案信息进行加工汇编的能力，满足科研的需求，开发出各种兵种资料的编研，提高病案资源的利用率。

（2）规范病案管理的流程。要建立完善的病案管理制度，以规范病案人员的行为。加强对病案的管理，结合本单位的实际情况，按照相关的法律要求，制定出适合病历记录、传递、利用、保存、查阅、复制等相应的规章制度，提供具体的服务程序，使病案管理工作有法可依。还要健全质控管理体系，在统一集中管理下，设置分级专业负责制度，并实施考核奖惩措施，从挂号、住院、收费到门诊、急诊、住院科室，提高病案的合格率，只有这样才能够是病案的质量得到保障。还要健全病案的管理。病案的建设过程包括病案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档、排列和编制索引。病案管理人员要对每一份病历及时查收，发现问题要及时通知科室，然后按照规定的程序整理，便于以后的查阅。

（3）病案管理信息化。运用高水平的计算机网络系统，来代替传统的手工制作，转变工作状态，对病案管理进行追踪式管理，利用微缩胶卷或者计算光盘来代替固定的病案架，可以起到保护病案的作用，也可以将一些信息送到工作台，通过信息可以使全院的医护人员很便利的查阅到患者的历史资料和住院动态。尤其是对于二次住院的患者来说，不用再查阅手工病案室的病历，大大提高医护人员的工作效率。通过互联网还可以和国际、国内的同行进行信息交流和远程会诊等工作，为病案管理工作早日实现轨迹管理创造条件。

六、结语

通过对病案统计资料准确性的影响因素分析，可以看到病案管理过程中的缺陷，可以使我们在今后的工作过程中能够避免许多不必要的麻烦，从而提高病案统计资料的工作效率。

参考文献：

[1]陈小容.影响病案统计资料准确性的因素[J].医院管理，2008，（46）.