微创手术(6篇)
微创手术篇1
[关键词]胸外科手术；微创技术；肺癌根治；经左胸食管癌根治
[中图分类号]R655[文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2014）08（a）-0029-04
Applicationeffectofminimallyinvasivetechniqueinthoracicsurgeryoperation
ZHAOJing-lan1DONGShao-an1HUANGXiu-ying2
1.DepartmentofThoracicSurgery，QingdaoCentralHospital，Qingdao266042，China；2.DepartmentofUltrasound，QingdaoCentralHospital，Qingdao266042，China
[Abstract]ObjectiveTodiscusstheapplicationeffectofminimallyinvasivetechniqueinthoracicsurgeryoperation.Methods200inpatientswhounderwentthoracicsurgeryoperationinourhospitalfromJanuary2013toJanuary2014
wereselectedasresearchobjects.Amongwhich，150patientsweretreatedbyradicalresectionofpulmonarycarcinomaandanother50patientsweretreatedbyradicalsurgeryforesophagealcarcinomabyleftchest.Patientsweredividedintothecontrolgroupandtheexperimentalgroupaccordingtodifferenttherapeuticmethod.Intheexperimentalgroup，minimallyinvasivetreatmentwasappliedwhileinthecontrolgroup，theconventionalsurgicalmethodwasused.Theoperationtime，theamountofintraoperativebloodloss，postoperativedrainageamount，andpostoperativehospitalstayinthetwogroupswereobservedandrecorded.ResultsTheoperationwassuccessfullyconductedinallpatients.Forpatientswithlungcancerinthetwogroups，therewasastatisticaldifferenceoftheoperationtime，theamountofintraoperativebloodloss，postoperativedrainageamount，andpostoperativehospitalstayinthetwogroups（P
[Keywords]Thoracicsurgeryoperation；Minimallyinvasivetechnique；Radicaltreatmentofpulmonarycarcinoma；Radicaltreatmentofesophagealcancerbyleftchest
在胸心外科临床手术中，传统的手术治疗措施一般在胸部前外侧或后外侧做切口，传统术式的切口长度一般为20～40cm，手术创伤大，会损伤两层以上的胸壁肌肉，因此出血较多，同时关胸手术操作较繁琐，增加手术时间、加大手术风险，且手术治疗后，疼痛难忍，增加了患者的痛苦，延长了住院时间，增加了住院经济费用，有些患者还需要输血支持，术后会留下瘢痕，影响美观[1]。目前，随着微创理念的兴起，胸部小切口手术以减少创伤，促进恢复为目的，在保证手术治疗效果和手术安全之下，逐渐被临床医生应用到胸心外科手术中，治疗效果显著，患者满意度高，同时术后美观，痛苦少，住院费用也相对降低[2]。本院胸外科将微创技术应用在前外侧小切口入路中，在肺癌根治术与经左胸食管癌根治术中都有很好的效果。
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院2013年1月～2014年1月接诊的200例胸外科手术患者进行研究，其中肺癌根治术150例、经左胸食管癌根治术50例，所有患者皆签署知情同意书，愿意配合本研究。其中150例肺癌患者中，左肺上叶病变28例、下叶病变30例，右肺上叶病变31例、中叶病变26例、下叶病变35例；术前CT胸部检查可见肿瘤大小（3.23±0.95）cm，但无明显纵隔淋巴结肿大。50例食管癌患者中，食管胸上段癌3例、中段癌40例、下段癌7例；术前B超及CT等检查可见肿瘤长径3～7cm，平均（5.10±1.03）cm，但无远处转移，也无严重心肺并发症。根据不同的手术方式将其随机分为对照组和实验组，每组各100例（肺癌患者75例，食管癌患者25例）。其中对照组肺癌患者男性40例，女性35例，年龄28～78岁，平均（55.8±11.3）岁，食管癌患者男性13例，女性12例，年龄29～79岁，平均（56.8±10.3）岁；实验组肺癌患者男性38例，女性37例，年龄30～75岁，平均（60.2±5.2）岁，食管癌患者男性12例，女性13例，年龄30～80岁，平均（55.4±10.5）岁。两组患者的性别、年龄以及病情等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组患者均行常规手术进行治疗，食管癌常规手术方法：术前1～2d给予患者抗生素，患者取右侧卧位，采用静脉复合麻醉，气管内插管。做出切口，探查到肿瘤后，切开膈肌，分离食管和胃部，切断贲门，调整食管位置，行食管胃吻合，关胸完成手术。肺癌常规手术方法：常规肺癌治疗方法包括姑息性与根治性切除，主要为局部切除术、袖状肺叶切除、肺叶切除术与全肺切除术等，具体选用何种手术方式，可根据患者的病情与病理分期而定。
实验组患者均进行微创术治疗，具体方法如下。
1.2.1微创技在肺癌根治术的应用所有患者术前皆进行常规检查、生化检查、腹部B超、心电图、肺功能测定、纤维支气管镜检查、胸部CT等。术中采取全身麻醉、双腔插管、单肺通气，取健侧90°卧位，将患侧的上肢固定于托手架，用记号笔标记前外侧小切口，从锁骨中线到背阔肌前缘间，长度约为10cm（其中女性患者要注意避开，皮肤切开应适当下移[3]）；沿着标记线依次将皮肤与皮下组织切开，沿着前锯肌肌纤维行钝性分离，直到肋间表面（其中女性患者应沿着后间隙潜行分离至第4肋间），同时不能将胸大肌与背阔肌切断；经第5肋骨上缘将肋间肌切断，入胸后将肋骨撑开器置入，同时缓慢将肋间撑开（防止一次撑开过大），用电刀向前、向后顺着肋间将肋间肌继续切开，一边切开一边缓慢撑开肋间，要防止导致肋骨骨折；肋间肌的切开幅度应为前至胸骨外缘4cm左右，后至脊柱旁8cm左右，要避开神经与肋间血管，然后利用另外的腹腔牵开器顺着切口方向撑开，两个牵开器应保持垂直并为“十”字型交叉[4]；术中应根据手术的需求适当调整手术床，促使胸腔内脏器充分暴露，易于手术操作，以单手加器械为主，并仔细止血，保证术野清晰；采取常规肺叶切除与纵隔淋巴结清扫。本研究中所有患者的肺血管皆采取结扎+缝扎的方法处理，而未借助一次性血管切割缝合器，对于分裂不全的肺裂与支气管则采取6-0直线缝合器处理。
1.2.2微创技术在经左胸食管癌根治术的应用本组患者采取气管内插管静脉复合全麻处理，取健侧45°～60°卧位，将上臂向外上方拉开并固定后，取左胸前外侧小切口入路，切口长度控制在10cm左右（同样注意女性要避开），经第6肋间进胸后部切断肋骨、背阔肌、胸大肌等，仅仅切断肋间肌，置入撑开器后将切口撑开10cm左右（以能进入一手为度），助手辅助下，术者以单手配合长柄器械完成相关操作：利用两压肠板交叉入胸来挡开肺叶，充分暴露术野后，探查胸段食管病变情况，并触摸肿瘤可否活动，若无明显外侵，则可切除肿瘤，然后利用长柄电刀将纵隔胸膜打开，继而游离肿瘤、食管、主动脉弓下，同时要清除食管旁、纵隔及隆突下的淋巴结，部分小血管出血严重者要及时电凝止血；切开膈肌后，对有无腹腔转移进行探查，然后切开膈食管裂孔，利用S状腹腔拉钩与压肠板将腹腔充分暴露后，利用两把无齿卵圆钳轻轻地夹持大网膜与胃体，游离胃后切断，并结扎胃网膜左、胃左血管与胃段，保留其胃右与胃网膜右血管弓；胃血管结扎后游离胃到幽门，此时清除贲门周围、胃左血管及分支淋巴脂肪组织等，游离完毕在贲门用闭合器闭合，并切断食管胃，断端采用胶皮套包扎，避免污染术野[5-8]；利用长柄电刀与长弯血管钳向上游离到食管、颈部或胸顶，游离时应观察结扎处的食管固有动脉与支气管食管动脉情况，将其周围纵隔淋巴结与脂肪组织清除；游离颈部或胸顶后，应拟行食管胃颈部或胸顶吻合。术中要常规放置十二指肠营养管，术毕关胸需采用肋骨打孔器于下位肋骨处打1个孔，然后采用7号线穿过上肋与孔道进行缝合，并手推挤切口闭合胸腔。
1.3统计学处理
2.2两组食管癌患者手术情况的比较
两组食管癌患者皆顺利完成手术，围术期发生并发症3例（肺部感染2例、心律失常1例），但无死亡患者。实验组患者的食管癌根治术手术时间为（180.23±10.32）min，术中出血量为（124.62±20.65）ml，术后引流量为（325.03±45.03）ml，术后住院时间为（13.02±2.68）d，切口长度为（10.33±1.02）cm，开关胸时间为（6.52±1.30）min，与对照组比较，差异有统计学意义（P
3讨论
微创技术在胸外科手术中的应用历史早在1976年。Baeza等就腋下小切口手术做了详细的报道，之后Bethencourt在1988年报道了后外侧小切口的手术经验[9-11]。进入20世纪90年代后，随着微创外科的发展，微创技术在胸外科手术中的应用逐渐广泛。近年来，国内相关学者也相继报道了微创小伤口在胸外科手术中的应用状况。虽然微创技术手术不如传统的手术方式视野开阔，操作也较困难，但是随着手术设备、器械的不断进步和外科手术经验的不断积累，此种高难度的手术会逐渐得以普及。胸外科手术比较常见，随着微创手术的应用逐渐广泛，微创技术在胸外科手术中的应用也逐渐增多[12-15]。
作者认为微创技术在肺癌根治术应用中需注意：①切口入路的选择必须合适，要保证可安全处理肺门与叶间裂血管，且要便于手术操作；②麻醉双腔气管能保证手术侧肺萎陷满意，同时视野更好；③可靠与安全地处理血管是肺癌手术的保障与关键；④严格按照标准清扫引流区的淋巴结；⑤肋骨与胸壁肌肉不能切断，也无需牵拉肩胛骨，这样可保障术后相关肩关节功能不受影响，而在食管癌根治术中，不仅可满足术野的暴露需求，同时有创伤轻、切口小、术后恢复快、效果满意等优势，但要求术中操作者的手术技巧要娴熟，而相关的助手要配合良好，且要注意病例的选择要合适，一般以体型较瘦、食管中/下段病变
综上所述，胸外科手术属于常见手术，采取微创技术处理可以取得比较良好的效果，有切口小、创伤轻、康复快、并发症少及效果满意等优势，值得临床推广应用。
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微创手术篇2
近些年，影像学和内镜技术迅速发展并在外科领域实践非常成功，随之而来的是微创外科的概念逐渐被人们所熟知。现在，人们普遍接受的“微创外科”实际上多是指皮肤小切口，从而又叫“小切口外科”、“腹腔镜外科”。其实，微创外科的意义远不止这些。通过探讨泌尿外科手术的发展及过程，以及微创概念、微创化措施等各个方面，就可以对微创泌尿外科再创新、产生新认识，例如：内稳态、麻醉、免疫、手术时间和心理等各个方面。
2、微创和泌尿外科手术微创化
微创一般指在整体上最大限度减少损伤，因此它是一个整体性概念。微创观念除了涉及手术操作、手术技巧两方面外，它更类似于无菌概念，存在于临床工作中的各个方面。微创化策略应包括外科整体治疗的各个方面，如：①改进和创新手术工具、手术途径和手术技术，保证给患者带来最低的手术损伤②合理调控人体的器官、细胞、组织、基因和蛋白，使人体对重大创伤的反应趋于微小化③通过进行人体积极的心理活动来促使机体产生良性的生理反应，积极发挥机体本身的自我稳定功能。现在泌尿外科拥有多项微创化措施，例如：内镜泌尿外科尿道膀胱镜、肾镜、输尿管镜，腹腔镜泌尿外科，导管介入泌尿外科，物理泌尿外科拥有了冷冻、射频、激光、高能聚焦超声、微波等方面，还有化学泌尿外科等。
3、微创泌尿外科的再认识
微创泌尿外科完全不同于小切口泌尿外科，或者腔镜泌尿外科，它们是整体与部分的关系。所以对微创泌尿外科进行再次重新认识是非常有必要的，主要从内稳态、免疫、应激、手术时间、麻醉和心理等方面来探讨人们一直以来的疑惑：“微创泌尿外科”与常规外科相比，除了切口小以外是否是真正的通常所认为的“微创”。鉴于腹腔镜外科被公认为微创泌尿外科的主要方面之一而且被认定代表着现代微创外科技术，因此阐述主要从腹腔镜外科方面来展开。
内稳态这一概念指的是为了维持内环境稳定而进行的自我调节过程。
（1）内稳态实际上是动态的平衡，也就是恒定的不同组成部分持续的进行改变，整个系统却在次前提下维持维持稳定状态。内环境的稳定很大程度上不属于使生物与环境的隔开，而是结合持续的调节体内的不同生理过程。细胞的生存提出了在内环境条件层面的严格要求，内环境不同因素的相对稳定属于高等动物生命实现存在的重要条件。细胞持续的进行新陈代谢，而这本身会持续的对于内环境的稳定造成影响，外环境的这种变动对于其稳定产生影响。手术能够造成机体的应激反应，在此基础上影响内稳态。因此微创泌尿外科手术应当让内稳态的这种影响程度尽可能小。
（2）应激
应激实际上数机体在不同内外环境的影响下呈现的非特异性全身反应，集中表现在神经内分泌、细胞体液等反应，以及机体的功能代谢方面。手术属于一种外环境因素，是极为重要的应激原。外科应激反应从传入神经刺激以及体液因子共同介导，表现出内分泌、代谢等一系列的改变。
（3）免疫：相当的临床以及实验都表明，多种创伤以及手术后机体出现可逆性的免疫功能改变，集中体现在细胞免疫功能上的损害，以T淋巴细胞改变为主。在致伤因子的刺激下，伤后的几个小时就会呈现出炎症反应。手术创伤造成的炎症基本上是为机体防御，但是当炎症反应表现强烈时，一般会危害机体。为避免高炎症状态，机体借助负反馈的方式造成免疫抑制。这类的高炎症状态一免疫抑制循环的幅度在很大程度受手术创伤程度影响。
（4）麻醉和手术时间手术创伤对机体会产生伤害性的刺激，导致机体产生出应激反应，也出现机体循环、呼吸以及代谢层面的变动。这一类变化的幅度以及机体所导致的手术创伤程度和持续的时间关系相对而言较大，手术创伤越大亦或者持续时间长，则造成更大的刺激，因而机体的应激反应也表现的越强。微创泌尿外科手术需要尽可能的缩短手术的时间进而能降低对于机体可能造成的刺激，有效的控制机体可能出现的应激反应，进而推进术后机体的康复。一般来说，机体氧耗量以及二氧化碳的排出量随代谢率则升高而明显表现出增加，所以机体氧耗量的变化能够对于机体代谢率改变做出准确反映，氧耗量增加也就表示更高的机体代谢率。在手术进行的期间，机体的代谢状态与手术创伤关系密切。梁仕伟等对于40例腹部手术患者在醉期间机体氧耗的变化状况进行监测。发现随手术时间延长，机体氧耗量升高，结束的氧耗量相比之前以及开始后30min差异都有着统计学意义。Yode和wolf对于动物模型标准腹腔镜、针式腹腔镜和手助腹腔镜肾切除术后应激反应变化程度进行研究。分别对于术前，皮肤缝合时，术后2、4和6h的血清皮质醇水平进行测定记录。相比手术之前，皮肤切口缝合时血清皮质醇水平表现出明显升高情况。为此我们在术前必须掌握微创泌尿外科技术的各类适应证，避免造成手术时间延长而造成的机体创伤，避免损失。
（5）心理使患者在治疗过程中避免受到来自精神以及心理层面的创伤。瘫痕有可能导致持续的心理以及精神层面的创伤，微创泌尿外科手术应尽可能的避免切口出现瘫痕，尽可能控制患者精神以及心理层面的创伤。Dunke：等针对腹腔镜及开放手术对身体意象、美容和生活质量等几个层面的影响进行了分析。该研究借助患者回顾性的填写描述身体意象以及生活质量的问卷得以完成。结果发现美容效果评分方面腹腔镜组相比开放组要高很多，美容效果以及术后的自信心及较少的腹部瘫痕关系较大。在年轻患者看来，美容效果则被看做最重要的选择腹腔镜手术的优点。
四、微创泌尿外科展望
通过以上从内稳态、应激、免疫、麻醉以及手术时间、心理等及各层面对微创泌尿外科的再认识，可以看出人们接受的微创泌尿外科与微创无必然联系。这主要是因为局部“微创”与微创泌尿外科不一样，微创必须综合考虑5方面全面的考虑。因此，微创泌尿外科应当具备良好的内环境稳定状态、程度最小的应激反应、不严重的炎症反应使免疫抑制尽可能的最小化，麻醉以及手术时间最短，瘫痕愈合最小等。
参考文献
微创手术篇3
【关键词】乳腺良性肿瘤；微创手术；疗效
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1004-7484（2013）04-0440-02
乳腺良性肿瘤是临床医学中的常见病，对患者身体健康及日常生活均造成严重的影响。我院于2009年11月-2012年10月对200例乳腺良性肿瘤患者给予微创手术治疗，其治疗效果较为明显，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2009年11月-2012年10月我院收治的200例乳腺良性肿瘤患者作为研究对象，列为实验组，同时选取同期入院治疗的198例乳腺良性肿瘤患者作为对照组，两组患者均经过术后病理检查证实为乳腺良性肿瘤。实验组：男3例，女197例；年龄22-68岁，平均（32.47±3.12）岁；左侧112例，右侧88例。其中乳腺纤维腺瘤114例，乳腺腺病（囊性增生症）80例，不典型增生3例，乳腺导管内状瘤3例。对照组：男1例，女197例；年龄21-65岁，平均（33.13±3.60）岁；左侧111例，右侧87例。其中乳腺纤维腺瘤98例，乳腺腺病（囊性增生症）90例，不典型增生2例，乳腺导管内状瘤8例。两组患者在性别、年龄、肿瘤位置等方面差异不明显（P>0.05），具有可比性。
1.2手术方法
实验组给予微创手术治疗，其方法如下：患者仰卧位，通过B超探头找准患者的病灶位置，同时需选择合适的进针点，实施穿刺。对患者给予局麻处理后，对病灶加以固定，于原定的进针点位置处，做0.5cm皮肤切口，应用旋切刀头，当其顺利穿过皮肤切口后，需将其放置于乳腺病灶的深面位置处。同时，需对旋切刀头进行适当的调整，针对具体的病灶，选择控制面板对其实施反复旋切与抽吸，通过超声影像检查，显示未存在残留病灶后，方可结束手术。术后立即局部压迫10―15分钟，弹力绷带加压包扎24―48h以防止血肿形成。解除绷带包扎后予刨可贴覆盖穿刺口，5日后可愈合出院。
对照组给予开放手术治疗。术前给予常规消毒处理，选择1%利多卡因实施局麻处理，选择肿物表面作为切口，切口长度根据肿块大小而定。若肿物表面与距离较近，则可选择乳晕切口，术后给予加压包扎处理，并进行相应的缝合。
1.3观察指标
两组患者治疗期间，均需密切观察术中出血量、切口长度、愈合时间、术后瘢痕大小、术后并发症等。术后进行3-5年的随访，并对两组患者的肿瘤转移率、肿瘤复况、生存率等进行对比分析。
1.4统计学方法
2.结果
实验组术后1例存在皮下血肿，术后并发症发生率为0.50%；对照组术后3例存在皮下血肿，8例发生感染，术后并发症发生率为5.55%。实验组术后并发症发生率明显低于对照组，两组差异存在统计学意义（P
2.3肿瘤转移率、复发率、生存率对比
乳腺良性肿瘤常见于青年女性患者，对女性患者的身体健康影响较大，术后易产生瘢痕，影响美观，因此需给予高度重视。乳腺良性肿瘤的常规治疗方法为开放手术，但开放手术创伤大，出血量多，瘢痕明显，术后并发症发生率及复发率高，因此在临床治疗中存在一定的局限性[1]。随着医学技术的日益进步，微创手术在临床治疗中得到广泛的应用，并发挥着重要的作用。对于乳腺良性肿瘤患者，可给予微创手术治疗。微创手术可通过高频彩超实施引导，准确定位患者具体的病灶位置，对血管及微小的病灶可进行定位，在准备定位作用下，可防止穿刺时刺到患者血管，因此可避免大出血的产生[2]。同时由于微创手术的切口较小，创伤少，因此瘢痕较小，具有较好的美观效果，术后并发症发生率及复发率均比较低，对患者有着重要的意义[3]。
本研究实验组给予微创手术治疗，对照组给予开放手术治疗，其中实验组术中出血量少于对照组，切口长度短于对照组，愈合时间短于对照组，术后瘢痕小于对照组，两组差异明显，存在统计学意义（P0.05），实验组术后并发症发生率、3年肿瘤复发率明显低于对照组，两组差异存在统计学意义（P
参考文献：
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微创手术篇4
[摘要]目的：探讨微创经皮肾镜碎石取石术的手术配合。方法：对58例上尿路结石患者给予完善的术前准备，护理人员加强术中配合，手术环节中严格执行无菌操作，有效的脉冲灌洗。结果：58例患者中，57例1次碎石成功，1例因为脓肾行二期碎石，1例2次取净结石，1次取石成功率达98.3%。结论：微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石具有取石成功率高，创伤小，恢复快，住院时短等优点，手术配合是决定手术成功率的重要方面。
[关键词]微创；经皮肾镜；手术配合；
微创经皮肾镜碎石术的护理配合十分重要，我们对58例患者给予全面的护理，加强术中配合，取得较好效果，现报道如下：
1一般资料
1.1临床资料
本组58例。男36例，女22例，年龄9~67岁，平均47.1岁。其中单纯肾结石1例，单纯输尿管上段结石2例，孤立肾结石1例。肾结石大小1.5cm×0.8cm~6.2cm×7.1cm，输尿管结石大小1.0cm×0.8cm~3.2cm×3.0cm。大部分患者合并不同程度的患侧肾积水。所有患者术前均行肾图，B超及IVU检查确定结石的部位及大小，10例行CT检查。
1.2手术方法
一般采用硬膜外麻醉，所有患者均先行输尿管逆行插管，然后取俯卧位，由输尿管导管注入造影剂，C臂X光引导下自腋后线11肋或12肋间下用18号穿刺针穿刺肾盏成功后，放入斑马导丝，扩张通道至F21大小，然后推入F24肾镜短鞘，退出扩张器，置入肾镜观察，我们采用微造瘘与传统肾镜结合的办法，即首先进行微造瘘，调整恰当位置后进一步扩张，使用F20-8或F24肾镜行碎石清石。结石清除干净后，顺行置入F6的双J管，退镜并置入F14-20肾造瘘管。
2护理配合
2.1术前准备
2.1.1心理护理绝大多数患者存在恐惧、紧张情绪，而患者的心理状态是影响手术成败的重要因素之一，所以心理护理尤为重要。术前访视患者时，应向患者及家属介绍手术的必要性和重要性，有针对性地做好心理护理，耐心解释病人的提问，同时介绍手术方式，手术时间及术中后可能出现的不适，使患者能积极主动配合手术。
2.1.2两种手术体位的训练病人在术程分别要采用截石位、俯卧位。复杂性结石取石时间较长，需1~3h，病人常因长时间处于一种不舒服的体位而发生躁动影响手术进行，因此术前护士应指导病人练习上述2种体位，特别是俯卧位，2次/d，每次30min。
2.1.3物品及器械的准备EMSⅢ代连接好各种插头，检查负压吸引是否良好，电视摄像系统一套，输脉管镜，回路开关，导光纤维，灌注泵，碎石乳胶管，气压弹道碎石手柄，超声碎石杆，穿刺针，筋膜扩张器一套，5号输尿管导管，异物抓钳，C臂机，C臂机套，脑外科用术前贴膜，DJ管，16号硅胶导尿管，7×7角针，造影剂，术前X线光学片等。其中金属类器械采用高压蒸气灭菌法，输尿管镜、肾镜及灌注泵管道可用环氧乙烷等离子低温消毒。
2.2术中配合
2.2.1巡回护士的配合①检查各仪器设备性能并正确连接，接通电源。②协助麻醉师进行硬膜外麻醉，并建立一条有效的静脉通道。③麻醉成功后，首先摆放膀胱截石位，将患侧腿架放置最低，使之下垂，健侧腿抬高25cm，并使之前倾，目的是使医生将输尿管镜插入患侧输尿管。置管后病人俯卧在手术台上，患侧垫高5~10cm，注意卧位摆放舒适，双肘、膝关节处垫软枕，面部垫头圈，并保持呼吸道通畅。④术者消毒铺巾后，连接摄像头、冷光源，碎石手柄或光纤，冲洗管道等，打开开关，并将碎石机调置适用的功率。⑤手术开始前，将76%泛影葡胺40ml＋生理盐水40ml配置成38%的浓度，向置入的输尿管导管中推注。⑥配合麻醉师严密观察病人的生命体征，如有异常，及时通知手术医生，术毕安全移动病人，注意造瘘管、导管的位置，避免过度牵拉，严防脱管。⑦经皮肾镜手术最常见的并发症是术中出血，因此，应密切观察病人生命体征，合理使用止血药物，术后常规放置16F纯硅经皮肾造瘘管，造瘘管可引流肾内残留各种液体和积血，还可压迫穿刺通道止血。告知患者术后会有不同程度血尿，一般会在12~24h内逐渐转清。
2.2.2洗手护士的配合①因内镜碎石器械长，器械手应宽大，铺好无菌器械车，备好所有手术中所需的无菌器械及物品。②消毒铺巾，手术台上铺设X线透过性良好的软垫及防水的垫单，穿刺点确定后，用0.5%碘伏消毒皮肤，范围以穿刺点为中心，半径15cm以上。除覆盖消毒巾外，还应在穿刺处贴上脑外科手术薄膜，以收集外流的冲洗液入桶，这样既保证了手术台面及地面的干燥、清洁，又有利于收集冲出的碎石。③协助医生行肾穿刺，穿刺到肾盏，置入斑马导丝，扩张器沿导丝逐渐扩张，然后推入F24肾镜短鞘，置入肾镜观察；找到结石后，可行气压弹道联合超声碎石清石系统进行碎石。④手术中为保持内窥镜视野的清晰，需要大量的脉冲灌洗液，这些相当量的脉冲灌洗液流入肾脏周围组织时会被机体吸收，如果吸收的灌洗液量很大，则灌洗液的成分及温度对机体的水、电解质、内环境平衡的维持有严重的影响，造成水中毒及低钠血症。我院采用加热到26~28℃的静脉用生理盐水作为灌洗液，以减少机体温度的下降，不致使病人感到发冷，出现寒战。随时调节脉冲灌洗液的流量和水压。流量过大会造成结石被灌洗液冲击位置不固定，而不利于取石；流量过小，会造成肾镜视野不清，影响手术操作。⑤手术结束后，清点所有的内镜器械，并清洗初消及养护后备用，注意避免遗失小配件。
3讨论
充分做好术前准备，掌握手术步骤，熟知各种专用器械设备的性能和使用方法，密切配合医生，缩短手术时间，提高手术质量。
术中严格执行无菌操作，配合麻醉师密切观察患者的生命体征，血氧饱和度和心电监护，在定位穿刺后要注意呼吸节律，频率有无改变，如出现胸部闷胀、呼吸急促时提示刺入胸腔；在体位更改时，易出现低血压引起恶心呕吐，因此重点观察生命体征，随时报告医生及时处理。
手术器械保养：术后器械要认真清洗，管腕彻底冲洗干净，必洁美液浸泡、超声波清洗再清水冲洗、擦干。管道用氧气吹干，镜面用擦镜纸擦干备用。纤维导光束、斑马导丝使用时不可过度弯曲，使其保持自然状态，以免损坏。各器械定位放置，专人保管。
[参考文献]
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微创手术篇5
妇科微创手术是在妇科手术和器械、设备不断改进及医学科学技术不断发展的基础上的必然趋势。手术本身并无“巨创”与“微创”之分，出现“微创”只是由于医生对特定疾病治疗的理解和医学观念的改变而出现的新观念。近20～30年来，传统妇科手术的“微创”化已经在不断发展，在医学由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转型的时期，这一微创化改变潮流已显得非常突出。“微创”并非只是最小切口，而应该有一个新的概念，那就是要扩大视野，使手术微创化，在进行医学干预过程中，保持机体最佳的内环境稳定状态、最小的组织器官损伤、最轻的炎症反应、最理想的瘢痕愈合、最好的医疗效果。一般认为妇科微创手术应妇科腹腔镜、妇科宫腔镜、妇科阴式手术、射频消融、射频自凝刀、栓塞技术、介入超声治疗和介入放射治疗等。而这些微创方法治疗的病种过去只能用开腹手术完成。这些微创手术治疗的结果等于或好于传统手术的方法。
1腹腔镜手术
腹腔镜手术是医生运用集光学、计算机、超声、机械等技术的特殊腹腔镜器械进行的手术。手术的基本过程是:病人麻醉后，医生在病人的腹壁打3～4个直径0.5～1cm的小孔，其中的一个孔放入镜子。镜子通过微型摄像机连接到电视屏幕上，使得病人腹腔内的病灶一目了然地反映到电视屏幕上。而其他几个腹壁小孔则放入剪刀、钳子等手术器械，医生看着屏幕进行手术。手术过程基本与开腹手术一样，由于镜子具有放大8～10倍的作用，甚至可以做得比开腹手术还要精细，医生看着屏幕对病变的组织进行钳夹、切割、缝合等一系列操作。同时，手术中应用电刀、氩气刀、激光、微波等先进技术，使得手术更趋完善。最后，将切除的肿块放入塑料袋内切碎后取出，或者直接从阴道取出。腹腔镜已有l03年历史，随着手术器械、设备的不断改善，手术操作技巧的不断提高与成熟，尤其是1989年美国的harryrein教授首次报道的腹腔镜下全子宫切除术使妇科内镜手术提升到了一个崭新的水平。由于视野清晰，加之有放大效果，先进、灵巧的操作器械对周围脏器干扰小等特点，使较为复杂的妇科大手术在腹腔镜下均能够顺利完成，实现了“微创化”。20世纪90年代初期腹腔镜手术率为25%，至末期达75%［1］。现已成为使用最广、效果最佳、最有发展前景的“微创妇科”手术，已取代了大多数传统妇科开腹手术。腹腔镜直视下手术较开腹手术有着更清晰的视野，可直接观察病变部位，其诊断价值得到广泛公认。最佳适应证:包括子宫内膜异位症异位妊娠和附件良性肿瘤，国内外学者均认为，腹腔镜是诊断子宫内膜异位症最准确的方法，腹腔镜手术是治疗子宫内膜异位症和附件良性肿瘤的首选术式［2］。我院2003年～2004年开展腹腔镜手术467例，术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院天数及预后情况均明显优于开腹手术［3］。一般适应证:包括不孕症、急慢性盆腔痛、盆腔炎、子宫良性疾病、生殖道畸形、盆腔损伤性疾病和宫腔镜子宫手术的监测;相对适应证:是指有良好设备和高超技术时可进行的腹腔镜手术的适应证，包括子宫肌瘤和子宫腺疾病病灶剔除、妊娠期盆腹腔肿物、卵巢巨大黏液性囊腺瘤和早期生殖器官恶性肿瘤。早期子宫内膜癌腹腔镜手术由于在放大的视野中进行，尤其在清扫盆腔较深部位闭孔淋巴结时使视觉明显变淡，手术视野更加清晰;而且清扫的淋巴结数目并未减少，结合开腹的临床经验，完全可达到与开腹手术相同的效果，预后与开放式手术无差别［4］。
2宫腔镜技术
宫腔镜起源于1869年，爱尔兰的潘德尼（pantaleoni）［5］为一位绝经后异常子宫出血的患者进行了宫腔镜检查，并发现宫腔息肉样新生物。潘德尼医生首先在英国杂志上提出了宫腔镜（hysteroscopy）的概念，又被称为子宫镜（metroscopyoruteroscopy），从而开始了人类对宫腔镜应用的探索。随着科学技术突飞猛进的发展，宫腔镜目前分为全景式宫腔镜、接触式宫腔镜和显微宫腔阴道镜。宫腔镜的使用方法为在手术前，先启动灌流系统把子宫膨开，这样能保证宫内压力而且还能起到降温冲洗的作用。宫腔镜又分为检查宫腔镜和手术宫腔镜。手术宫腔镜中还有三种不同的电极，它们的正常工作还离不开能源系统也就是电流的支持。另外为了手术的准确无误，还要有光源系统和成像系统来帮忙，手术过程中，有了清晰的照明和成像系统的监测，就避免了视线不清，能起到一个导向作用。宫腔镜不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，并在直视下取材或定位刮宫，大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性，更新、发展和弥补了传统诊疗方法的不足［6］。宫腔镜治疗的适应证包括:子宫出血例如月经过多、月经过频、经期过长、不规则子宫出血、功能失调性子宫出血、粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉;不孕症和反复自然流产;b超、子宫输卵管碘油造影或诊刮检查提示有异常或可疑者，可经宫腔镜检查确诊、核实或排除;有子宫腔内粘连或宫腔内异物残留者，后者包括胎儿骨片等;疑有子宫内膜癌及其癌前病变者，应用宫腔镜检查、定位活检结合组织病理学评估，有助于早期诊断和及时处理;病人选择合适和术前准备齐全，某些宫腔镜手术可替代或改进传统的治疗方法。宫腔镜诊疗技术在计划生育临床和科研中的应用:宫内节育器iud，在人工流产及其并发症诊治中的作用，宫腔镜输卵管绝育研究;作为随访和科学研究中的应用。经宫腔镜治疗后不仅使原来靠传统方法需切除子宫的患者避免了开腹手术，同时还可保留子宫，对伴有出血性疾病的患者如血小板减少症、血友病及白血病等宫腔镜手术也是安全的。marchetti等［7］回顾分析181例子宫内膜癌患者，宫腔镜诊断的敏感度93.1%、特异度99.9%、阳性预测值99.6%、阴性预测值98%;而联合定位活检其敏感度和特异度可提高到96.5%和100.0%。认为宫腔镜在发现子宫内膜癌方面尤其是在癌仅限于粘膜表面时有非常重要的作用［8］。另外，宫腔镜还可对幼女及未婚女性进行阴道及宫腔检查，及时准确的发现该处的异常并进行相应治疗，同时还可保护处女膜的完整，减轻患者痛苦。宫腔镜是一项新的、微创性妇科诊疗技术，可用于诊断、治疗和随访子宫腔内病变。宫腔镜不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，并在直视下取材或定位刮宫，大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性，更新、发展和弥补了传统诊疗方法的不足。
3射频消融技术
射频消融术是利用射频电流的热效应制作的高频电刀，通过生物热效应60～80℃使病变组织热凝固死亡或凋亡，肌瘤变性、坏死、萎缩，病变组织和神经灭活，阻止病变组织继续生长，对周围组织无明显损伤，手术经阴道、宫颈、宫腔自然腔道操作，对下生殖道无影响，不影响性功能和膀胱功能，对膀胱解剖位置和神经支配无影响［9］。
目前，射频消融技术已广泛应用于临床。为那些不宜或不愿手术的患者获得治疗机会，并能最大限度地保留其正常组织。在妇科领域射频消融技术适应于外阴炎症、外阴及（或）会阴部位的湿疣病患者、前庭大腺囊肿、前庭大腺脓肿、宫颈糜烂失调性子宫出血、子宫肌瘤和腺肌病。
4妇科阴式手术
妇科阴式手术方式相对于开腹手术具有腹壁无切口、损伤小、恢复快、住院时间短、住院费用低，患者易于接受等优点，充分显示了微创手术的优点。国外有专家认为:“在同等条件下，若能实施阴式手术，应尽量以实施阴式手术为宜”［10］。。随着经阴道手术操作的熟练及特殊手术器械的研发，手术适应证不断扩大，有报道能进行怀孕12～16周非脱垂大子宫切除［11］，所以已为部分妇科医生所喜用。但这种方法处理保留子宫的子宫肌瘤比较困难（除脱出宫颈口的粘膜下肌瘤），不能保留宫颈，手术操作有一定技术难度如肌瘤过大阴道取出困难、盆腔粘连、附件病变、下腹手术史、阴道狭窄等均增加手术困难性，使损伤膀胱及直肠机会增加或要改变手术方式，从而使这种术式有局限性［12］。
5介入治疗
妇产科放射介入治疗学治疗途径以血管性介入治疗为主。这种技术源于seldinger［13］于1953年所创立的经皮血管穿刺技术。ravina［14］1994年将子宫动脉栓塞术（uae）第一次作为子宫肌瘤的术前辅助治疗，以达到肌瘤去血管化、减少术中出血的目的，却意外地发现uae治疗后子宫肌瘤明显缩小，从而使患者拒绝手术。1995年uae首次被认为是可以替代子宫切除的子宫肌瘤治疗方法，它可减少子宫肌瘤引起的月经过多、缓解贫血症状、缩小子宫及肌瘤体积，达到代替外科手术的目的。1997年及1998年ravina有较大宗病例报道［15］，对有症状性子宫肌瘤患者及肌瘤切除术后复发者，进行子宫动脉栓塞治疗获得成功。我国1998年牛惠敏等［16］对子宫肌瘤进行放射介入治疗获得成功。uae治疗子宫肌瘤的机理是因栓塞肌瘤的供血动脉，引起肌瘤的缺血缺氧坏死吸收，导致肌瘤细胞总数的明显减少，致瘤体萎缩，从而缓解或消除其伴有的一系列临床症状。目前，认为将介入治疗应用于妇科恶性肿瘤的目的有5个方面:①癌症手术前的新辅助化疗，目的是消灭癌灶周边的微小转移灶和亚临床灶，使手术切除更加彻底;同时可在肿瘤各级血管、淋巴管未被损伤之前给药，提高肿瘤局部化疗药物浓度，达到高效杀伤癌细胞作用;还可以缩小肿瘤病灶，降低手术并发症，或使失去手术机会的中晚期肿瘤患者获得手术机会，为后续治疗创造条件。②术后复发的姑息治疗，具有微创性、可重复性的优点。③对于某些妇科恶性肿瘤，如滋养叶细胞肿瘤，介入治疗还可作为根治性治疗手段。④针对妇科恶性肿瘤所致髂内动静脉瘘。⑤妇科恶性肿瘤所致出血及放疗并发出血的止血治疗［17］。
综上所述，微创技术以其创伤小、出血少、术后并发症低、恢复快、住院时间短等优点，在妇科疾病治疗中的作用越来越受到人们的瞩目。其具体方法的选择，应趋于个体化，根据患者年龄、症状、生育要求、病变的大小及部位、全身状况、经济能力、医院技术等设计最优方案，达到最佳治疗效果。但应强调的是术前诊断的重要性，因部分手术是无法获取标本进行病理检查的，故术前应排除恶性肿瘤。随着科学技术的不断发展，临床经验的不断积累，经过总结提高，不久的将来微创技术在治疗妇科疾病中将占据主导地位。
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微创手术篇6
关键词：小切口手术；腹腔微创手术；开腹手术；阑尾炎
阑尾炎是腹部外科比较常见的一种病症，多为急性发病，具有发病迅疾、病痛剧烈的特点，常伴随体温升高、呕吐等情况。对阑尾炎的治疗临床上常以手术操作为主，而随着医疗设备的发展和可视手术操作的呼声越来越高，以腹腔镜技术为基础的微创可视操作与以小切口阑尾切除为主的手术方式也得到了很广泛的普及。本文围绕传统开腹手术、小切口手术和腹腔微创手术的实际应用效果进行分析，现在报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2012年4月～2014年4月接诊的129例阑尾炎患者进行无差异分组。A组43例，男性28例、女性15例，年龄为23～75岁，平均年龄为（45.6±3.2）岁；B组43例，男性22例、女性21例，年龄为21～71岁，平均年龄为（43.8±2.5）岁；C组43例，男性20例、女性23例，年龄为18～68岁，平均年龄为（42.3±3.4）岁。三组患者经体征检查、B超和实验室检查确诊为阑尾炎，主要症状表现为急性腹痛、阵发性腹痛、发热、恶心呕吐、腹部坠涨等，体检可见右下腹部麦氏点压痛或反跳痛。对心肺肝肾功能障碍患者、血管系统疾病或神经系统疾病患者或胃肠道疾病患者等进行排除，对存在麻醉禁忌症或手术禁忌症的患者进行排除。A、B、C三组患者在年龄、性别等方面无明显差异，（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1传统开腹手术患者在术前做好准备工作，排空膀胱、备皮、注射阿托品，平卧位行硬膜外麻醉。在患者右下腹麦氏点部位行常规切口7cm，割除阑尾之后以"8"字法进行缝合。若患者阑尾出现穿孔，需要预先吸出脓液，且在切除阑尾的时候需要适当考虑脓液侵染的组织，如有必要进行切除处理[1]。手术完毕后以生理盐水配合甲硝唑进行冲洗消毒，置放引流管，做好患者的病情检查和体征监护。
1.2.2小切口手术患者采取平卧位连续硬膜外麻醉，在右下腹部B超探查的阑尾根部位置皮肤上切开2.5cm小刀口，逐层剥离皮肤及皮下组织、肌层组织并切开腹膜，进入腹腔找到阑尾，吸干阑尾周围的脓液。将腹膜外翻，用拉钩拉开腹膜，找到其中的阑尾。若阑尾存在组织牵连则采取钝性分离，用止血钳夹断系膜血管并结扎阑尾动脉，于盲肠近端0.5cm处切除阑尾并对残余部分进行生理盐水配合甲硝唑进行消毒处理[2]。若剩余部位存在脓液侵染或穿孔则需要吸干脓液、积液等或以引流管处理，将剩余部分包埋于盲肠内并以7号线进行缝合处理。术后做好抗感染处理和病情体征监护。
1.2.3采用腹腔镜下微创手术：患者接受气管插管全身麻醉，建立14mmHg二氧化碳气腹。在患者肚脐下缘做小切口进行穿刺探查，了解患者病情情况。采取头低脚高位，在其肚脐与趾骨中点位置开5mm穿刺孔，在右腹部腹直肌外侧建立10mm穿刺孔作为嘱咐操作孔。根据探查情况理清腹腔内器官状况并找到阑尾。夹住阑尾尾端，用电刀游离分离阑尾系膜。对阑尾系膜进行结扎，电凝阑尾根部直至塌陷，在阑尾根部0.3cm处结扎，在阑尾根部0.5cm处切除阑尾。经脐下穿刺口置入标本袋去除阑尾[3]。
1.3观察指标主要观察三组患者的出血量、手术时间、下床时间、排气时间、并发症情况、住院情况、疼痛情况等。
1.4统计学处理采用SPSS15.0软件进行统计学处理，以t进行检验，以P
2结果
三组患者接受不同手术治疗的效果来看，B组和C组在各项指标的方面的差异性不明显，其只有在手术时间方面二者的差异较为明显，P
3讨论
单纯从效果来讲，小切口手术和腹腔镜下微创手术治疗阑尾炎的效果不存在明显的差别，且都要比普通开腹手术更好一些。不过三种手术方法采取的措施不同，在适用范围方面也会有一定的差异，因此需要在患者接受手术前做好疾病筛查，为患者选择最合适的手术操作方式。比如小切口手术，它的切口小，造成的痛苦小，康复效率更高，但是小切口不如开腹手术那么视野开阔，而且也没有腹腔镜辅助，因此在手术操作中会受到一定的限制，对于身材较胖，腹壁较厚的患者可能就会存在手术时间过长、手术精准度不高的问题[4]。换句话说，对于阑尾炎疼痛位置比较表浅，定位比较容易的患者采取小切口手术更合理一些。
腹腔镜下微创手术开的切口更小，腹腔镜辅助下视野也比较开阔清晰，但是它的手术时间却和普通开腹手术相差无几，因此也需要适当考虑患者的身体素质能否支撑得住。在急性阑尾炎的治疗中，经常发现患者伴发有腹腔脓肿、阑尾穿孔或坏疽等情况。在腹腔镜治疗状态下对此类情况中的脓液清理、坏疽清理一般比较困难，做不到完全清洗干净[5]。因此一般会建议进行持续吸引，或间断采用纱布蘸吸脓液，以保障穿孔部位不受感染，保障手术过程有效。
对于传统的开腹手术，它的缺点比较明显，存在手术时间长、出血量多、患者住院时间长、经受的痛苦多等特点。不过传统的开腹手术也有视野开阔、病情一目了然的优点[6]。在一些病情较为严重，小切口无法辨明结构或腹腔镜无法有效辨明情况的条件下也具有一定的实用价值。只不过传统开腹手术多数情况下还是不如小切口手术或腹腔镜下微创手术的实用效果更好，因此在决定手术前也要做好患者的病情分析。尤其是对于年龄比较大或者体质比较弱的患者，谨慎采用开腹手术进行阑尾切除。
患者接受的手术不同，术后的护理措施也有所不同。其中腹腔微创手术和小切口手术的术后护理相对要轻松一些，开腹手术患者的护理最好是在医生的指导下进行。在患者住院期间和出院后都应该尽可能做好护理工作的宣教，避免患者日常护理不当而引发较为严重的创口开裂、病情复发等情况。
4结论
小切口手术、腹腔微创手术进行阑尾切除的效果较好，具有临床推广价值。
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