循证医学的基本特征(6篇)
循证医学的基本特征篇1
关键词：医院质量管理管理方式
中图分类号：C931.3文献标识码：A
文章编号：1004-4914(2011)02-253-01
一、质量管理是医院管理的核心
随着人们健康意识和价值观的变化，社会的综合期望值在不断地提高。人们对医院的总体服务方式、服务质量要求、服务的可靠性、安全性、文明性提出了更高的要求，这种质量观，势必要求医院必须坚持以人为本，强化质量管理。特别是在多元化医院的激烈竞争中，最关键的是质量竞争。因此，竞争靠质量，质量靠管理，管理出效益，优质高效低耗。既是医院运行机制的核心，也是医院管理的目的。
二、当前医院质量管理存在的问题
目前医院质量管理的问题：一是大部分医院的管理者对医疗改革后的医疗市场的严峻形势估计不足；医疗质量管理标准不规范，缺乏经常性质控活动，协调工作不到位；缺乏防微杜渐的组织管理措施，普遍存在着主观考核、扣分、奖罚代替标准化质量管理的现象。二是医疗质量管理制度流于形式，上级强调时严一阵子，下边出现问题抓一阵子，不抓不管松一阵子。实践证明，在没有健全的质量监控手段的情况下，感觉没问题的时候，可能潜伏更大的问题，孕育着巨大的风险。三是查房制度落实不彻底；疑难病例、死亡病例等重要案例讨论不够及时、不够认真；医疗文书书写不严谨，病史描述不确切；会诊抢救互相推诿，基础护理不到位。这些医疗工作中的存在问题，是医疗质量管理中的主要隐患。
三、改进医院质量管理方式
综观几十年来我国医院质量管理的发展历程，走的是外延扩展，内涵加深的轨道。传统的医疗质量限定为对医疗效果的评价，是一种狭义的医疗质量管理概念。广义的医疗质量管理还包括：工作效率、医疗费用是否合理、社会对医院整体服务功能的满意度。它将医疗质量的内在特性与外在特性有机地结合在一起，体现了新时期对医疗服务的新要求。因此，现阶段有效的医疗管理策略主要表现在从质量概念、管理结构和控制体系及服务质量的深化，并形成了多种管理方法。如实时控制的医疗质量管理，持续质量改进与质量管理创新相结合的质量管理。引入IS09000质量体系认证的质量管理，引入循征医学思想的质量管理。
1.实时控制的医疗质量管理。实时控制的医疗质量管理是指遵循医疗质量形成的规律，对影响医疗质量的各环节进行有效的控制。它促进了目前医疗质量管理三级结构的形成。即基础质量管理、环节质量管理、终末质量管理。医疗质量管理的三级结构互相制约，互相影响，以提高医疗质量为最终目的。
传统的医疗质量控制以终末质量评价的反馈为主，较少涉及基础质量和环节质量控制。对于这种以事后管理为主的质量管理而言，病人已出院。病人信息也为出院的终末信息，尽管可以通过终末质量评价在一定程度上积累经验，通过信息反馈间接控制下一个医疗环节，从而达到提高管理水平的目的，但并不能很好地预防医疗缺陷，给病人造成的不良后果通常难以弥补。
而医疗质量实时控制是运用控制论和信息论的基本理论，采用决策技术、预测技术和模拟技术，把医院医疗质量管理与计算机技术结合起来，建立一种新型医疗质量管理方式，即通过综合医疗过程的前馈控制、反馈控制和现场控制的医疗质量实时控制系统，实现医院决策层、管理层和执行层对医疗质量实时信息的有效监测和控制。克服传统质量管理只注重“治”的缺点，而建立一个既可“治”又可“防”的质控系统，通过加强过程管理和发挥“预防”作用，以期达到更有效地提高医疗质量水平的目的。
2.持续质量改进与质量管理创新相结合的质量管理。持续质量改进是在全面质量管理基础上发展起来更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论。对质量提出的新要求是质量改进和质量管理创新的最直接的动力之一。来自病人、社会公众、政府、医疗保险部门和医院自身的高质量需求都要求医院持续不断地进行质量改进和质量管理创新。
持续质量改进要求在全面质量管理基础上，以顾客的需求为动力，改变传统事后管理的回顾性个案分析方式，而采用持续地针对具体过程问题的资料收集、质量评估方法进行质量改进，从而提高质量。同时，强调医生、管理者、病人及其家属乃至社会均应参与质量控制活动。
3.引入1S09000质量体系认证的质量管理。医院要加强质量管理、要开拓国际市场就应引入IS09000的先进管理思想和方式，建立医院质量保证体系，推动医院医疗行为以及医院管理的标准化、规范化，更好地提高医院质量，达到社会效益、经济效益双丰收。
然而，IS09000的标准毕竟是以管理企业为基础的，缺少对医院的针对性，其原标准在医院管理范围内的等同理解尚待进一步深入，同时也迫切需要制定一个适用于医疗行业的质量体系标准。医院开展IS09000质量体系认证的经验也是不成熟的，仍需不断总结。可从省时、省力、增强个体适用性角度考虑，如通过IS09000质量体系认证，达到质量管理的规范有序，从而省时、省力；通过适用于不同人群的医疗服务策划和实现，达到顾客需求的个体化满足。
4.引入循征医学思想的质量管理。循征医学是近年来国际临床医学领域迅速兴起的新趋势，是一个遵循当前最佳临床研究证据的医学实践过程。其中心思想是负责、明确、明智地利用已有最好证据来决定每个病人的诊治，其目的是要把最新研究成果与临床实践相结合。它强调以国际公认的大样本随机对照试验和系统评价结果作为评价研究证据的真实性、可靠性的最基本依据，它促进了临床医疗决策的科学化，成为临床医学发展的必然。
循证医学的基本特征篇2
【关键词】神经外科；循证医学；教育
循证医学的科学、有效性已逐步得到国内外临床各界的认同，循证医学教育在临床各个专业的应用也越来越深入和广泛，涉及各专业的临床实践、科研及教学，临床各科决策的科学化深受循证医学教育模式推广的影响[1-2]。在循证医学教育的渗透下，医学高等教育也发生着人才培养模式的转变。神经外科属于外科学的一门重要学科，随着医学的飞速发展，神经外科同样涌现出许多新技术、新疗法，那么如何规范使用？和许多临床学科一样，当面临难以抉择的手术入路和手术术式时，实践经验联合循证医学的指导可以给出患者可以选择的最合适的处理方式。下面就神经外科学专业特点、实习医生的困惑、神经外科进行循证医学教育的可行性等方面阐述自己的观点和见解。
1神经外科学专业的特点及神经外科实习医生的困惑
神经外科学起源于英国，在19世纪初期的美国以一门独立的学科展现出来。该学科应用独特的神经外科学研究方法，是以手术为主要治疗手段，研究人体神经系统疾病的诊断、治疗、预防技术的一门高、精、尖学科。因此神经外科医师从事的是一种相对高难度、高风险及责任重大的临床职业，在社会上的关注度也在日益升高[3]。医学科学迅速发展的今天，课本的知识更新速度远远落后于网络知识的更新。用于教学的神经病学课本知识更新时限比临床医学发展现况平均晚4～5年[1]。那么，面对神经外科临床实践中的疑难问题，当课本中所学到的知识与来自于信息网络的知识存在分歧时，实习医生应该作何选择？而且现实中针对某个临床问题的信息也会出现数量繁多，质量参差不齐的状况，实习医生如何从大量的信息中快速找到真实有用的证据资料；如何将各种来源的资料与现有的临床专家经验结合，用于临床实践中；如何进行临床实践效果的评估，是所有神经外科医生可能会面临的问题和困惑[4]。
2循证医学教育用于神经外科实习医生的必要性
首先，神经外科领域需要高质量的临床证据。与心血管等医学领域相比，目前神经外科疾病领域高质量的临床证据还很缺乏，不能满足广大临床医生的证据检索需要，所以有必要在神经外科实习医生的教育中引入循证医学思维理念，让实习医生懂得什么是循证医学，如何来提出临床问题，通过何种途径来查找针对临床问题的不同级别的证据资料，如何来创造高等级的临床证据，提供给后来的临床实习医生。其次，医学科学飞速发展，新技术、新方法不断涌现，神经外科领域更是如此，因此，神经外科医生应该确立终身学习的理念，没有学习和总结，就没有习得和进步。循证医学教育可以让实习医生由被动学习专家经验和课本知识变为主动探索临床问题和疑难杂症，让神经外科实习生教育从终结性学习逐渐转变为终身学习理念的教育[2]。再次，国内神经外科学某种程度“重教轻学”，一些临床教师注重推理和个人经验，轻视循证证据和客观事实的许多固有观念一时还很难转变，这样往往对临床证据视而不见，不予应用。由于采用传统的灌输式的教学方法，课本知识和经验的传承难以紧跟国际神经外科学发展的脚步，一定程度上阻碍了国际神经外科学成果的推广和应用。既然循证医学用于神经外科教育如此必要，但是在临床的具体教育中仍然有以下特点：（1）循证理念及教学方法仍待普及应用：如前所述，目前神经外科疾病领域高质量的临床证据还很缺乏，循证医学理念和方法的应用在神经外科教师中的普及程度还远远不够，致使新的神经外科有质量的证据难以或较少产出。（2）有效临床科研平台的欠缺：很多医院的规模无法让神经外科成为有效的临床科研平台，如何对神经外科疾病进行规范诊断、治疗，采用标准化的检测流程，规范的标准操作程序（standardoperatingprocedure，SOP）是制定临床研究方案，对比临床治疗措施的有效保障之一。（3）神经外科循证医学教育属于临床各个学科循证理念教育的一部分：目前医学已不是刚刚起步，而是有了不断更新的临床医学数据库，因此在实习医生踏入医学大门的时候，所面临的的医学知识不仅仅是课本所赋予的，而且还有难以想象的庞大的医学数据库，所以不断学习，不断更新该数据库是每一位医学人员的责任。面对神经外科临床循证医学数据库的现状，神经外科实习医生更应该感到任重而道远。
3神经外科实习医生的培养模式
有效的实习医生培养模式是在常规神经外科实习中加入循证教育的培养模式，通过四个模块的相互穿插的学习实践模式来完成实习过程。如图1。（1）夯实理论基础：通过定期的神经外科及相关学科的专题理论培训来增强实习医生的理论基础，课程在常规基本理论课程的基础上可以随着每期实习医生的需求有所增减，从而让实习医生从各个方面夯实神经外科学的相关专业理论基础。（2）常规显微训练：显微训练是神经外科必不可少的一个实习环节，严格的操作，帮助实习医生练习手眼并用的灵活度及显微缝合的技巧和能力，需要通过严格的考核才可以获得相应的合格证。显微操作是作为一个神经外科医生必须具备的实践能力。（3）临床问题讨论与循证：开展病例为先导，问题为基础的讨论，在这样的病例讨论中帮助老师和实习医生共同发现、探讨临床中的问题，通过循证理论及实践结合，让实习医生通过证据检索获得问题的解决方案或者发现新的需要解决的科学问题。通过循证与问题的解决逐步提高科室神经外科的诊疗水平。（4）通过循证学习与再实践：神经外科实习医生在理论学习和操作训练的基础上，通过病例的管理与临床问题的探讨，进行循证，根据证据检索的结果，找到可行的解决方式，进行临床再实践，获得理想的临床问题解决办法。通过这几个模块的培训可以逐步提升神经外科实习医生的理论水平、实践能力及主动思考与学习的能力。
4结语
循证医学促进临床医学的发展，反映了世界医学的发展趋势[5]。神经外科医学实践教育结合循证医学教育使临床实践从传统的经验医学模式转变为以证据为基础的循证医学教育模式。从而使得神经外科实习医生改变自己传统的学习观念，立志终身主动循证学习，跟上现代医学发展的脚步。
参考文献
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循证医学的基本特征篇3
急诊临床诊疗实践过程可分五步：一是，患者急诊就医时根据自身经验和患者临床症状、体征极其发病机制发现问题，并如何处理需要解决的问题。即确定临床实践中的问题。二是，通过医学检索学知识搜索临床发现的相关问题文献，通过文献以此获得解决急诊临床实践中问题得科学依据。三是，对文献进行评价。
二、循证医学在急诊医学实践中对急诊医疗人才的培养
注重在职急诊医师医疗各学科的能力全面培养，并能掌握一项高、尖、专的专项技术并灵活掌握循证医学思维在临床中结合经验；加强对本科、硕士循证医学思维和急诊医疗技术的学习，做好临床实践中的带教工作；开展专业技能大赛，加强技能熟练度，定期讲座接受急诊及循证医学的最新前沿动态和技术推广，组织讨论会，对循证医学思维在急诊临床实践中遇到的难题进行讨论，集思广益解决问题，相互传授经验等；社区医生应掌握医学文献检索知识，为基层急诊工作提供科学依据保障。
三、循证医学思维在急诊医学诊疗实践中的局限性
循证医学是一种较以往依赖临床经验医学更适合于临床医疗实践的科学决策方法，其要点是将已经发表的文献作为基础指导获得科学的证据应用到具体的急诊临床诊疗问题之中。然而，由于一些不典型的临床表现和错综复杂的内在联系，应用循证医学思维诊疗就突显了其局限性。急诊医学应努力改善用作讨论医疗基础证据的质量，在获取最佳临床证据的同时灵活处理其他相关影响因素。因为急诊科的诊疗工作的自身特点为病情急、家属情绪急、这样就要求了急诊的诊疗速度要快，而循证医学是以文献为基础获得科学依据的诊疗思维，这就要求了在急诊临床实践工作以外需要大量阅读文献并结合科学依据做好总结汇总工作。当然，在急诊医疗实践中循证医学的应用还有待逐步完善。
四、结语
循证医学的基本特征篇4
【关键词】呼吸窘迫综合征，成人／中医病机；炎症；喘证／中医病机
基金项目:南京市卫生局科研基金资助项目(编号：ZKX0417)
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是发生于严重感染、休克、创伤、烧伤等严重疾病过程中，肺实质细胞损伤导致的以严重低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征。根据其发病原因和临床表现，并结合历代医籍记载，确定本症原无明显心肺疾患，由损伤、产后、温病、失血、痈疽等明确诱因所致以呼吸频速为突出表现的喘证［1］，认为中医病名应为暴喘证。近年来ARDS的发病机制和治疗取得了很大进步，但是，ARDS仍是目前ICU中最严重的肺疾患，病死率高达48％-75％［2］，若伴有脓毒血症，则病死率可达90%［3］。中西医结合治疗ARDS是中医特色及优势所在，现将相关研究进行整理总结如下。
1中医发病机制
现代医学认为严重感染、创伤、休克、误吸等直接和间接损伤肺脏是引起ARDS的启动因素；各种炎症介质、炎症细胞、肝和肠道屏障功能损害是ARDS的重要环节；炎症反应是感染、创伤导致ARDS的共同途径和根本原因；ARDS是机体SIRS/CARS失衡后导致的自身破坏反应的结果。国内对ARDS中医发病机制进行了大量研究，发现中医发病机制与现代医学有相吻合之处。王今达等［4］指出：ARDS的临床表现与阳明腑实喘满证相似。肺与大肠相表里，各种原因导致的上“喘”下“满”证，互相影响，互为因果，形成恶性循环，终因喘满致正气脱竭而亡。此观点与肠道功能衰竭，导致肠道菌群移位学说颇为相似。耿耘等［5］通过多年研究认为：ARDS的病机关键在于热、瘀、水(湿)、虚四个方面，其中前三者属邪气，与SIRS有关，后者属正气，与CARS基本一致。正盛邪退则病愈，正虚邪盛则病进，邪实内闭，正气耗竭，气阴两脱则病亡。李明富等［1］认为ARDS病机为虚实夹杂、本虚标实。虚主要为肺肾亏虚，其次是血虚；实多表现为瘀血、水湿或热毒等壅滞肺气，致使肾不纳气，发为暴喘。
2中医证型与治法
控制感染、纠正休克等尽早去除导致ARDS的诱因或原发病是本病治疗的关键，机械通气治疗仍是目前主要的支持措施，一项大规模、多中心随机对照试验显示，保护性肺通气策略可显著降低患者死亡率［6］。其他通气策略，高频振荡通气、反比通气、液体通气、俯卧位通气、体外膜氧合技术等，尚无大样本多中心随机对照研究证实它们能降低死亡率。药物治疗是目前研究的热点，例如糖皮质激素、活化蛋白C、NO、表面活性物质、抗凝剂、抗氧化剂等，但对它们的临床疗效和应用目前尚评价不一［7］。刁人政等［8］结合ARDS患者临床表现，以热毒、瘀血、水湿、腑实、亏虚的中医病机为依据，将ARDS分为热毒内陷证、痰湿阻肺证、腑实热结证、气阴两伤证、阴阳两虚证、肺肾两亏证。治疗上根据中医的整体观念，采用辨证论治与辨病论治相结合，按清热解毒、化痰祛湿、通里攻下、滋阴益气、祛邪安正等治则进行治疗，方取大承气汤、补中益气汤、生脉饮、参附汤等。李金坡等［9］采用针灸法以醒神开窍、祛痰化浊、宣发肺气，取穴内关、人中、肺俞、丰隆、气舍等进行联合治疗。经研究证实，以上方法、方药具有较为显著的疗效，能够显著改善ARDS患者或实验动物的临床症状。
3中医治疗作用机制
3.1免疫抑制作用
到目前为止，人们已尝试应用许多抗炎策略，如早期应用糖皮质激素、抗内毒素单克隆抗体、抗TNFα抗体、抗IL1抗体、酮康唑等，但结果评价不一，均不推荐做为ARDS的常规治疗［7］。国内大量研究证实中医药对多种炎症细胞和炎症因子，如TNFα、IL6、IL8、NFκB等，都具有很好地抑制作用。有研究表明［10］，苦参碱、氧化苦参碱、槐果碱和槐定碱均可抑制小鼠腹腔巨噬细胞由LPS诱导产生的TNFα，并有明显的剂量效应关系，表明此类生物碱对多种炎症的对抗作用与其直接抑制TNFα的分泌有关。郑钦岳等［11］研究表明，商陆皂甙甲能够抑制TNF和IL1的产生，可能是商陆皂甙甲强大抗炎作用的机制之一。张骏等［12］研究证实，大黄素可使LPS刺激的大鼠腹腔巨噬细胞合成分泌的IL1、IL6达到或接近正常水平。
3.2免疫调理作用
SIRS和CARS的平衡关系对ARDS的治疗至关重要，在MODS的发病后期往往出现免疫抑制状态，表现为免疫麻痹［13］，其反映的是机体正气无力抗邪的急性虚证状态，此时若仍是盲目的应用免疫抑制剂，只会适得其反。Th1Th2漂移方向有助于反映SIRSCARS的失衡方向及程度，Th2优势转换是免疫抑制反应的主要特征之一［14］。邱海波等［15］观察了ALI小鼠Th的变化及雷公藤多苷的影响作用，结果表明ALI小鼠T淋巴细胞培养上清液中IFNγ显著下降，IL4明显升高，而雷公藤多苷小鼠脾淋巴细胞培养上清液中IFNγ和IL4均明显降低，以IL4降低尤为显著；各组的IFNγmRNA表达依次下降。王兵等［16］采用中西医结合治疗严重脓毒症患者42例，观察其对IFNγ(Th1)和IL4(Th2)百分含量的影响，结果表明中西医治疗组Th1/Th2比值、及28d存活率均高于西医常规治疗组。杨季菱等［17］研究表明，补中益气汤和小柴胡汤均能影响机体Th1Th2平衡，削减Th2优势，对机体免疫功能进行调节。
3.3防止肠道菌群移位作用
胃肠黏膜屏障功能破坏，大量菌群移位进入循环，是导致ARDS的重要环节，中毒性肠麻痹是胃肠功能衰竭最严重的表现。中医泻热通瘀类方药能明显改善肠道血循环、保护肠屏障。陈德昌等［18］经过大量研究证实：大黄能够降低肠道细菌移位和肠道黏膜通透性，其机制可能与大黄能促进肠黏膜内杯状细胞大量增生，增加肠腔内黏液的分泌，以及对肠道、肝脏和血浆中的氧自由基的清除作用相关。阎勇等［19］证实丹参能促进肠道血流灌注，提高肠黏膜上皮细胞氧合作用和提高上皮细胞对缺血、缺氧耐受性，能有效保护肠道屏障，防止肠道菌群移位。
3.4改善微循环作用
促凝、抗凝和纤溶系统的失衡引起血液高凝和弥漫性纤维沉积，导致微血栓形成，这可能是ARDS发展为MOF的重要原因，同时它们也是高效的促炎刺激，可加重炎症反应［20］。因此，适当纠正失衡的凝血系统将有助于减轻炎症反应。谷建钟等［21］运用大承气汤对油酸所致ARDS大鼠进行灌肠，7d后监测血小板和凝血系统的变化，结果显示治疗组较模型组血小板消耗减少，凝血时间延长。提示大承气汤能够改善凝血功能，减少大鼠肺部微血栓，改善了肺血管的循环状态。黄志勇等［22］证实赤芍能够明显降低油酸所致ARDS犬肺循环阻力指数，可能机制为赤芍能够抑制血小板聚集，改善微循环。崔志永等［23］另有研究表明油酸型ARDS家兔经胃管灌入血府逐瘀汤后，PaO2升高，肺组织充血明显减轻，微血栓形成消失，表明血府逐瘀汤能改善ARDS的肺脏微循环障碍。
4总结
在治疗危重病方面，尽管现代医学在很多方面可以立竿见影，但并非完美无缺，中医亦并非无用武之地，经过大量的实验和临床研究证实，中医药在治疗ARDS时具有良好的应用效果和广阔的发展前景。但无论在临床研究还是在实验研究时，我们应注意以下几点：①目的：中西医结合的目的是追求最好的疗效，而非攀比中医和西医治疗的比重；②原则：在研究的进程中，必须遵循中医理论辨证论治、遣方用药；③策略：针对ARDS及危重病的治疗，应当在中西医各自的发展中结合，在西医的优势中找不足，将中医的优势加进去，从而产生新的合力，提高中医药在危重病急救中的地位；④方法：首先以西医诊断标准明确ARDS诊断，再以中医病机为依据，运用辨证论治和辨病论治相结合，西医治疗与中医治疗相结合的方案进行联合治疗。中医药在治疗ARDS上已经取得了一定的成绩，我们要在继承的基础上不断创新，把握医学发展脉搏，发现新问题，解决新难题，为危重病医学的发展做出贡献。
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循证医学的基本特征篇5
随着临床广泛和大量应用抗菌药，造成了病原体耐药性的产生，从而导致某些疾病无药而医，如目前有些国家发生“超级细菌（NDM-1基因的泛耐药菌）”、曾发生的“非典（耐药菌MRSA）”以及甲型H1N1流感等疾病。尤其我国，加强抗菌药的管理势在必行。因此，要求临床医生和药师应根据循证医学和循证药学针对病况选用抗菌类药物，从而达到科学合理经济用药。
1循证医学与循证药学
“有意识地、明确地、审慎地利用现有的最好证据制定关于个体患者的诊治方案”，即循证医学（evidence-basedmedicine，EBM）。它提倡医生需要结合当前最好的临床研究，依据专业知识和技能以及患者的选择作出临床决定，主要是使医生和患者形成诊治联盟，使患者获得最佳的临床治疗结果和生存质量。循证医学的研究理论已经渗透到药学领域，1998年Etmisnan等学者提出了循证药物治疗学，即已证据为基础的临床药物治疗学，其主要内容和基本精髓就是寻找证据、评价和分析、运用证据作出科学合理的用药决策。循证药学已经开辟到临床药师的教育与培训、新药研发与准入、药物再评价、基本药物遴选、合理用药评价等方面［1］。
在临床药学实践中，临床药师面临不断提出的新药和老药的新适应证，面对蜂拥而来的大量资讯，如何正确搜集和利用有效的文献，判断研究报告中可能存在的偏倚，如何去伪存真，掌握和使用正确的文献评价方法成为关键。循证药学就是搜集、评价科研证据（文献），评估其在制订治疗方案中的作用，并以此作出临床药物治疗决策的临床实践方法。
循证药学的理念是以科学的用药逐步代替传统用药，最大限度的减少对药品使用的盲目性，确保患者用药物治疗的恰当（符合适应证）、效果最好、安全性最好、使用最方便。最终使患者的用药达到有效、安全、经济、合理。根据我国抗菌药的应用情况，采用循证药学的方法更能科学、有效、规范的使用抗菌药，以避免抗药耐药性的泛滥，这也是规范管理抗菌用药的有效方法之一。
2滥用抗生素的危害
中国是抗生素使用大国，也是抗生素生产大国，年产抗生素原料大约21万吨，出口3万吨，其余自用（包括医疗与农业使用），人均年消费量138g左右（美国仅13g）。据2006年～2007年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示，全国医院抗菌药物年使用率高达74%。而世界上没有哪个国家如此大规模地使用抗生素。在美英等发达国家，医院的抗生素使用率仅为22%～25%。中国的妇产科长期以来都是抗生素滥用的重灾区，某市中心医院妇产科多年的统计显示，目前青霉素的耐药性几乎达到100%。而中国的住院患者中，抗生素的使用率则高达70%，其中外科患者几乎人人都用抗生素，比例高达97%。这些数字使中国成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一。
金黄色葡萄球菌原是一种常见病菌，可引起皮肤、肺部、血液、关节感染，最开始，青霉素对之有效，而变异后，它对青霉素、甲氧西林（半合成青霉素）不再敏感，这种难以杀灭的耐药菌称为MRSA。2010年宁夏两名患儿又被检测出带有超级细菌NDM-1，它能抵抗绝大多数抗菌药物。
随着临床使用抗生素的增多，细菌自身的防守能力也在不断增强，如大肠杆菌性感染，原来许多抗菌药物都可以有效治疗，但现在由于大肠杆菌对许多药物都产生了耐药性，比如60%的大肠杆菌可以通过产生一种酶破坏临床上常用的一类抗菌药物头孢菌素类，使得这类药物失效，而致使临床可供选择的药物减少，导致临床治疗困难。抗生素泛滥，加快了耐药菌的形成。
2008年1月～2010年6月某院住院患者，治疗上均不同程度使用抗生素治疗，出现明确的与抗生素有关的不良反应67例，其抗生素的不良反应表现为：过敏性休克、溶血性贫血、血清病、药物热、Ⅳ型变态反应、神经系统的毒性、肾脏毒性、肝脏毒性、胃肠道毒性、特异性反应、二重感染等［2］。由此说明抗菌药物的滥用已经造成严重的危害。
3滥用抗菌药的现象
2004年我国正式颁布实施了《抗菌药物临床应用指导原则》，对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗感染治疗原则、抗菌药物治疗、预防指征以及合理给药方案的制订原则进行了阐述。明确了合理选用相关抗菌药物，目的是规范抗菌药物的使用。
但是我国目前抗菌类药物的使用仍然存在的问题，没有必要的预防性用药过多，如术前没有药敏试验支持的经验性用药较普遍，抗生素更换频繁、盲目联合用药、对抗生素追求“进口、新出、价高”，忽视了病原学检查。因为痰液等标本培养需三、四天时间，门诊患者往往等不及，因此，如果患者有黄痰、白细胞高等情况，医生就会根据自己的经验选用抗生素药物；对住院患者而言，即使培养结果出来，为了保证治疗效果，医生也会使用效果更强的抗生素。
同时还普遍存在一个问题，就是用药剂量过大、时间过长，如重症监护室、呼吸科、感染疾病科、急诊室。患者对药物的期望值过高，如感冒、发烧即使用抗菌药。对药物依赖产生耐药性致不良反应发生增多，许多基层医院对抗生素在临床使用量的逐年上升，缺乏其不良反应的监测及相关性研究。
目前多数临床医药工作者还凭经验用药，缺乏通过细菌培养和药敏试验来合理调整抗菌药物使用品种。如一家医院骨科抗菌药物的统计分析，抗菌药物使用之前做药敏的只有16.66%，特别是一线用药，不做药敏的现象可能更加严重。虽然经验用药也是循证药学的基础，但抗菌药物的耐药性已是一个不容忽视的问题。不同的地区，抗菌药物对细菌的敏感性也不同，甚至同一家医院在不同的时期，细菌对抗菌药物的敏感性不同，耐药菌谱也有较大差异。某医院2001～2003年分离出的317株铜绿假单胞菌选用12种抗菌药进行药敏实验，结果2001～2003年铜绿假单胞菌对环丙沙星耐药率呈上升趋势；2001～2002年对头孢噻肟耐药呈直线上升，2003年稍有下降；2001～2003年对哌拉西林、庆大霉素、阿米卡星、头孢吡肟、氨曲南、头孢他啶耐药率呈下降趋势；2001～2002年对亚胺培南、美罗培南耐药率呈显著下降趋势，2002～2003年稍有上升。这时若凭经验用药可能不会取得良好的治疗效果［3］。因此，为取得及时、有效、合理的抗感染治疗效果，注意细菌培养和药敏，这是循证药学的要求，也是患者药物治疗的需要。
如果严格按照规范用药，很多不良反应是可以避免的。所以临床上建议进一步落实和完善科学的抗生素使用管理方法，规定正确的抗生素使用范围及程序。增加通过细菌培养和药敏试验等循证药学理论指导使用抗生素，针对性地选用抗生素。
提高临床医生和药师对抗生素的使用水平，熟悉掌握各类抗生素的抗菌谱、抗药活性、药物代谢动力学特征，使抗生素的使用技术不断普及更新。如何普及抗生素合理使用，使其在临床上发挥重要的治疗作用，而最大程度上避免其不良反应，需要每一位医药工作者不断地努力。
4循证药学与抗菌药的管理
2007年9月在京召开的第67届世界药学大会，其主题为“循证药学和药品优化使用”，也进一步说明了循证药学在药学研究和实践中发挥着越来越重要的作用。循证药学实践的基本过程，首先对所有接受药物治疗或要求药物治疗的患者评价用药需求，确定用药问题；然后根据问题查找证据和评价证据；在依据证据、患者的期望与选择、临床经验，制定和执行用药方案；最后监测和评价治疗结局与效果，不断改进［1］。作为医药工作者要使用抗菌类药物时，必须结合专业知识使用最佳证据指导临床决策，同时考虑患者的意愿。当收集到证据，通过评价证据确实真实可靠，并具有临床意义时，还须考虑该证据是否适用于自己的具体患者，比较患者是否与研究证据中纳人患者的特征相似（考虑诊断标准、纳入和排除标准、临床特征等），研究中的干预措施在当地可行性如何，是否受到条件限制（技术、经费、观念），如果不治疗患者会有什么后果，治疗又会带来什么副作用，治疗后是否利大于害，患者和家属的态度如何。结合考虑这些信息后再制定出临床使用抗菌类药物品种、用量和疗程决策。例如循证药学资料，慢性化脓性中耳炎，通过系统评价，24个临床试验，1660例患者，在改善中耳流脓和消除病原菌方面，抗菌素＋耳道冲洗比单纯耳道冲洗有效；局部使用抗生素比全身使用更有效；局部和全身联合使用抗生素并不比局部用药好；局部使用喹啉类药物比非喹啉类药物有效。因此，结论是耳道冲洗和局部使用抗生素，特别是喹啉类药物可有效缓解中耳流脓和消除病原菌。又如通过循证药学研究二巯基丙磺酸钠对毒鼠强有特效解毒作用，在临床推广使用［4］。
循证药学改变了以往“根据基础研究结果、动物实验的结果、个人临床经验和零散的研究报告等制订治疗方案”的传统医疗救治模式。抗菌药物滥用的主要原因之一，就是因为此类药物的应用缺乏“循证”的观念。如果已经出现了对某种抗菌药物耐药的细菌，如医生不知道依然使用的话，那么不仅无效，还会加剧患者的病情和耐药情况。而且现在医药学知识更新换代的速度很快，有可能科研结果已提示，如按现有说明书用药，不能满足临床需要，但由于药物使用说明书的修改要经历一个复杂且漫长的过程，而医生又不能超越说明书用药，这也可能会影响医生更为合理的使用抗菌药物。
根据循证药学规范管理抗菌药的使用能够解决的问题，一是循证药学使临床医师和药师必须清楚各种抗菌药物的治疗方法的证据，以及证据的力度能否用来指导临床实施治疗。二是使药事管理部门依据循证药学理念来正确监管抗菌药的使用。三是使医生和药学人员共同在尊重证据的基础上，客观地评价抗菌药物的疗效和不良反应，既注重两者的普遍性和偶发性，又考虑到患者的个体性和适用性，以此来确定最佳的治疗用药方案，以避免滥用抗生素带来的危害。四是临床医师和药师在深入临床参与给患者治病的同时，结合患者个体情况，运用循证药学原理广泛收集证据，为临床设计合理的个体化给药方案，并及时总结归纳提供给同行共同研究［4］。至此，才能使循证药学起到引导抗菌用药管理的应有作用，同时也可以促使临床选择抗菌用药更趋于安全、有效。
医药工作者要逐步认识到临床疾病，尤其使用抗生素诊治，应在循证医学和循证药学的基础上建立有效给药治疗方案，并且也可使抗菌药的应用得到有效的管理，以避免抗菌药的滥用带来的一系列后效应。
参考文献
［1］中国执业药师协会.全国职业药师继续教育教材.北京：中国中医药出版社，2010：98.
［2］丁武康.抗生素不良反应分析及应对.中国中医药咨讯，2010，2（15）：137.
［3］胡忠杰，苗佩宏.循证药学与合理使用抗菌药物.医药导报,2008，27（6）：721.
循证医学的基本特征篇6
组学研究?大规模队列试验和数据处理是精准医学的核心?精准医学是综合个体遗传因素及环境因素信息与表型关联的个体化医学模式,是在大数据驱动下的一门多学科交叉学科?鉴于我国巨大的医疗资源需求的现状,研究和实施适合我国国情的精准医学计划旨在解决以“群体”为对象的传统医学诊断误差大?用药非精准以及医疗资源浪费大的难题,具有积极的社会意义和经济意义?本文就精准医学的提出和发展基础,以及国内相关研究进展进行综述?
1从循证医学到精准医学
在2008年提出以表述分子诊断使得医生不用依赖于直觉和经验便可以明确诊断?循证医学时代强调“群体”的临床证据,而忽视了“个体”的复杂性以及“个体”的遗传特性和环境因素的差异性?循证医学过分关注群体统计学差异,忽视了临床实践的真正意义;而精准医学正是关注于“个体”:这便决定未来的医学模式将从循证医学转变为精准医学?“精准医学(precisionmedicine)”一词最早是由哈佛大学商学院商业战略家ClaytonChristensen但是,当时这个描述并没有引起太多的关注?2011年美国国立研究委员会下属的“发展新疾病分类法框架委员会”发表的《迈向精准医学:建立一个生物医学知识网络和一个新疾病分类法框架》蓝图,作为“个体化医学”的新表述形式,“精准医学”才开始被广泛重视?精准医学是指为每位病患的个体特征制定医疗方案,根据对某种疾病的易感性或特定治疗方案的反应将患者个体分成亚群;然后将预防或治疗措施集中于有效病患,而免去给无效患者带来费用和副作用?“精准”包括“准确(accurate)”和“精密(precise)”两重含义?精准医学根据病人个体特异性制定个性化精准预防?精准诊断和精准治疗方案,是具有颠覆性的医学新模式?2015年初,奥巴马政府在国情咨文中提出美国的“精准医学计划(precisionmedicineinitiative,PMI)”,并为精准医学计划的5个具体内容在2016财年预算案中提出2.15亿美元预算?“精准医学计划”是以遗传信息的发现和人类基因组计划的实施为基础,依靠百万志愿者的基因组信息和临床信息的大数据来支撑癌症与其它多基因病研究,转变相关管理部门的监管方式,寻求公立机构和私立机构良好合作的大型全国性乃至全球性前瞻性项目?从循证医学到精准医学是一个粗放到精确的过程:循证医学关注于“群体”统计学差异,精准医学则关注于“个体”组学特征;循证医学强调随机对照数据,精准医学强调分子生物学证据?
2精准医学研究的核心和基础
基因组研究中新产生的流行病学数据转换为与未来临床应用相关的信息?组学技术的质量和标准是精准医学的关键之一?精准医学临床转化的基础和关键环节:通过对患者遗传特性的研究和分型,在我国原创抗癌新药西达本胺(组蛋白去乙酰化酶抑制剂)的研发和上市过程中,药物基因组学便起到了极大的促进作用?精准医学研究的主要目的是通过标准化的各种大型的队列研究和多种组学研究,寻找疾病的新的生物标志物以完善疾病分类;完善后的新疾病分型通过药物基因组学等手段进行临床转化,达到个体化的精准医疗(Fig2)?其中大型队列研究是精准医学的核心;多种组学研究是精准医学的基础,其中药物基因组学?药物表观基因组学以及药物蛋白组学等是精准医疗临床转化的桥梁;大数据的标准化处理与发掘是精准医学的重要凭据?
2.1大型队列研究
作为精准医学研究的核心,大规模队列研究通过对大规模健康和疾病人群的随访信息和临床样本的收集,进行多层次综合性的组学研究,有利于发现疾病早期诊疗的生物标志物?其中新药临床试验由于规范度高?标准化好等优势,是精准医学大规模队列研究中规范样本和表型数据的重要来源?医院生物样本和临床信息是精准医学的宝贵资源和重要前提,由于其复杂的多样性,其可靠性成为决定精准医学成败的关键?
欧洲癌症与营养关系的前瞻研究计划(europeanpro-spectiveinvestigationintocancerandnutrition,EPIC)自二十世纪末起开始调查膳食?代谢及遗传因素与癌症发病之间的关系?EPIC通过对10个欧洲国家的50万余人群的长期随访(其中2.6万人后期发展为癌症),以及对900万例样本的收集和分析,研究了不同膳食类型?遗传多态性等与癌症发生发展的关系?其研究结果对降低癌症发病率?减轻癌症患者的痛苦并延长患者的生存期具有积极的意义?
