循证医学的五个基本步骤(6篇)

循证医学的五个基本步骤篇1

关键词：循证实践；大学生；思想政治教育

DOI：10.15938/ki.iper.2016.03.020

中图分类号：G416文献标识码：A文章编号：1672-9749（2016）03-0089-04

“循证实践”（evidence-basedpractice，EBP）作为20世纪90年代成功的故事之一[1]，正日益融入人文社科领域。本文试图将“循证实践”引入大学生思想政治教育领域，就“循证实践”视阈下大学生思想政治教育的展开作初步探讨。

一、“循证实践”的源与流

循是遵循或根据的意思，证是指证据，循证即根据或遵循证据。20世纪70年代初，英国流行病学家科克伦（ArchieCochrane）首次将“循证”这一概念用于医学领域[2]。1972年，科克伦在其著作《疗效与效益：健康服务中的随机反应》中，强调随机控制实验（randomizedcontrolledtrial，RCT）的重要性，特别指出医务人员应采用经过严谨研究检验后证实为有效的治疗办法去治疗患者，才能为患者提供优质服务。[3]他的这一主张，在医学界引起了高度重视。

1992年，加拿大麦克马斯特大学成立了以盖亚特（GordonH.Guyatt）博士为首的循证医学工作组，该组在《美国医学协会杂志》发表了《循证医学：医学实践教学的一种新方法》，第一次明确提出了“循证医学”（evidence-basedmedicine，EBM）的概念。[4]该组另一位著名的医学家“循证医学之父”萨基特（DavidLSackett）博士给“循证医学”下了明确的定义，即：“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制订出治疗措施。”[5]循证医学将最佳研究证据和医生的临床技能加以整合，使研究者、医生、病人三方都予以考量，彻底改变了“经验医学”的实践方式，为临床决策提供新的方法与手段，是临床实践的新范式。

“循证医学”诞生后，势不可挡，获得了广泛认可，其理念渗透到管理、心理、犯罪矫正等领域，迅速发展为声势浩大的“循证实践”（evidence-basedpractice，EBP）运动，催生了循证管理、循证矫正、循证心理治疗、循证图书馆学等。“循证实践”是实践者针对实践对象的具体问题，在实践对象的配合下，根据研究者提供的最佳证据与相关管理者制定的实践指南或标准等所进行的实践。“循证实践”不仅是一种理念，也是一个实践模式，有相对固定的实施步骤：（1）提出需要解决的问题。（2）收集证据。（3）评价证据。（4）运用最佳证据。（5）总结评估。

二、“循证实践”与大学生思想政治教育价值诉求的契合

价值是“值得希求的或美好的事物的概念，或是值得希求的或美好的事物本身。”[6]。“循证实践”是“以证据为基础的实践”。科学、民主、实效是其显著特征。“循证实践”追求科学，将证据进行质量分级，大样本、多中心的随机控制试验（或元分析与系统综述）所获得的证据级别最高，准实验研究、相关研究及质化研究获得的证据次之，专家意见与个人经验位列最后。只有在高等级证据缺失的情况下，才予以考虑采用低等级的证据。“循证实践”证据来源广泛，考量实践对象的情况与愿望，注重实践效果的评价与改进，体现了民主与实效。

科学、民主、实效也是我国大学生思想政治教育的诉求。就民主性而言，指出：“凡属于思想性质的问题，凡是属于人民内部的争论问题，只能用民主的方法去解决，而不能用强制的压服的方法去解决。”[7]也明确指出，思想政治工作，“要善于疏导，注意发扬民主，尊重人、理解人、关心人，采取吸引群众广泛参与的方法、群众自己教育自己的方法、平等讨论的方法、批评和自我批评的方法。”[8]大学生思想政治教育反对专断，要求博采众长，尊重被教育者的主体地位。就科学性而言，1982年11月宋任穷在全国党的教育工作会议上提出思想政治教育是“一门治党治国的科学”。1987年5月，《关于改进和加强高等学校思想政治教育工作的决定》明确指出“思想政治教育是一门以马克思主义理论为基础，综合性和实践性都比较强的科学，必须由专家人员作为骨干，并且要培养和造就一批思想政治教育的专家、教授和理论家”。大学生思想政治教育要求尊重教育规律，运用社会调查、系统分析、定性定量分析等方法，以确保其科学性。实效性是大学生思想政治教育的一贯追求。2004年中共中央、国务院《关于进一步加强和改进大学生思想政治教育的意见》指出，要积极探索新形势下大学生思想政治教育的新途径、新办法，努力体现时代性，把握规律性，富于创造性，增强实效性。2015年1月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步加强和改进新形势下高校宣传思想工作的意见》再次强调，要着力增强大学生思想政治教育针对性实效性。

正因为“循证实践”与大学生思想政治教育价值诉求的耦合，将“循证实践”引入大学生思想政治教育是可行的。

三、“循证实践”运用于大学生思想政治教育的横向架构与纵向实施

1.横向架构

将“循证实践”应用于大学生思想政治教育，涉及到研究者、教育对象、管理者、实践者四个方面。大学生思想政治教育研究者为实践者提供证据。包括大样本、多中心的随机控制试验、准实验研究、专家意见等都是证据，但证据的效力等级不同。为使一些优秀的、有效的证据或实践方案得到开发、推广，管理者要协调各方，通过财政拨款、课题申请、论文著作资助等杠杆，利用计算机、网络等技术手段，促进大学生思想政治教育研究，建立更为完善的数据库，制定相应的指南、实践手册或标准。将“循证实践”应用于大学生思想政治教育，离不开大学生的积极参与。作为教育对象的大学生，其偏好、价值观、家庭背景等也是需要考虑的重要因素。实践者，如辅导员、思想政治理论课教师，基于最佳证据，结合个人经验和大学生个体情况进行实践。如图所示：

2.纵向实施

“循证实践”运用于大学生思想政治教育，实施的具体步骤为：

（1）提出大学生思想政治教育问题“从抽象意义上说，问题可以理解为应有现象与实际现象的偏差，或者是系统的现有状态与期望状态的差距。从哲学的角度说，不论是‘偏差’或是‘差距’，问题所表述的都是一定的行为主体的主观希求和主观认定与客观现实之间的矛盾状况。”[9]大学生思想政治教育面临的问题很多，如信仰缺失型、网络痴迷型、家庭贫困型、感情受挫型、学习困难型的大学生如何进行思想政治教育就是需要回答的问题。这是“循证实践”运用于大学生思想政治教育的逻辑起点。

（2）搜集证据大学生思想政治教育问题提出之后，如果缺乏相应的实践指南、标准或手册，实践者就要利用问题的关键词，广泛收集证据，特别是从权威的数据库中查找。证据的分布是不均衡的。在不同的地区、学校和部门，证据分布的密度存在差异。因而，证据的收集工作要根据问题进行大面积扫描，以防止重要证据被遗漏。同时要采用各种方式收集证据，通过检索、观测、调查、征集等手段和方法有针对性地获取证据，不断开拓证据收集的途径和领域，从多方面收集证据，保证原始证据收集的全面性。

（3）分析搜集到的证据搜集的证据或信息凌乱繁杂，鱼目混珠，有的真，有的假，有的完整，有的片面。因此，实践者必须对这些证据进行分析。要分析证据的相关性、真实性和可靠性，去粗取精，去伪存真，明确证据的效用等级，找出解决大学生思想政治教育问题的最佳证据。一般而言，大样本、多中心的随机控制试验所获得的证据级别最高，准实验研究次之，大学生思想政治教育专家的观点与其他个人经验居后。

（4）基于最佳证据确定方案并组织实施通过决策，制定思想政治教育最优方案，是思想政治教育过程关键的一环，直接关系到思想政治教育实践的成败。“循证实践”运用于大学生思想政治教育决策是最佳证据、个人经验、大学生愿望三者的有机统一。即大学生思想政治教育实践者根据最佳证据，结合自己的经验和大学生的主观愿望等，进行决策，以确定大学生思想政治教育方案。当然，方案还只是理想蓝图，只有把选定的方案付诸实施，才能把愿景化为现实。学者菲克森曾经以公式的形式强调“实施”的重要性，即“有效的干预方式X有效的实施=有效的产出”[10]。为此，需要调配必要的人力、物力和财力，确保方案的顺利实施。

（5）评估与改进基于最佳证据作出的大学生思想政治教育方案实施的效果如何，必须对其进行评估，以便改进质量。评估具有重要地位，既是对大学生思想政治教育方案效果的评判，又为今后的决策提供客观依据。评估包括但不限于以下方面：方案实施结果与目标是否相符；实施的成本、效益分析；是否符合法律法规，是否与政策相抵触；实施的负面因素；实施对象的接受程度；实施带来的近期效益和长远影响。针对评估，总结经验、教训，提出改进措施。实践者还可以将自己的实践个案以成果的形式发表，供其他实践者借鉴。

四、“循证实践”运用于大学生思想政治教育迫切需要解决的问题

1.加强宣传，树立循证意识

与循证医学、循证心理、循证矫正相比，“循证实践”与大学生思想政治教育结合的话语在我国几乎处于失语状态。要充分利用学术交流平台和各种媒体进行推介，宣传“循证实践”的优势，营造“循证实践”的良好氛围，强化大学生思想政治教育实践者、决策者的循证意识。

2.建立专门的组织机构

组织机构是人们为实现一定的目标结合而成的集体或团体。组织能使各种分散的力量形成合力，把各种资源整合成有机的整体，从而产生大于这些资源和力量机械总和的效能。马克思深刻地指出：“单个劳动者的力量的机械总和，与许多人手同时共同完成同一不可分割的操作（例如举起重物、转绞车、清除道路上的障碍物等）所发挥的社会力量有本质的差别。”[11]循证医学之所以能快速发展，得益于Cochrane协作网的建立。这是一个国际性的学术团体，旨在通过制作、保存、传播和更新医学各领域的系统评价，为临床治疗和医疗卫生决策提供可靠的科学依据，在全球设有多个分支机构，为循证医学的开展做了大量的工作。“循证实践”运用于大学生思想政治教育，需要合理组织，成立专门的机构，有针对性地开展工作，对推进大学生循证思想政治教育具有重要的作用。

3.创建权威的大学生思想政治教育资源库

证据是循证医学的基石，遵循证据是循证医学的本质要求。证据如何便捷取得？为了解决这个问题，Cochrane协作网建立了Cochrane图书馆。Cochrane图书馆实质上是以光盘和internet形式发表的电子刊物。它结构优化，方便、快捷，为临床医生、临床科研和教学工作者、医疗卫生管理人员、医学生等提供了大量的证据，被公认为循证医学最佳的证据来源数据库。“循证实践”运用于大学生思想政治教育，必须设计开发出权威的大学生思想政治教育资源库，为广大大学生思想政治教育工作者提供方便、快捷、可靠的证据和检索平台，这是“循证实践”运用于大学生思想政治教育必不可少的条件。

应该指出的是，大学生思想政治教育是科学性和艺术性的统一，过度依赖“证据”，机械地遵循指南与标准，可能影响教育者的创造性；在特殊的个案中，虽然耗费大量的时间和精力，也可能难以找到可适用的“证据”。但瑕不掩瑜。我们必须清醒地认识到，将“循证实践”应用于大学生思想政治教育不仅是理念的转换，而且是方法的变更，是大学生思想政治教育的新范式。它有助于打破直觉决策、拍脑袋决策的桎梏，倡导以证据说话的科学精神和实证精神，为解决大学生思想政治教育问题提供具体的程序，有利于形成讲事实、讲证据、讲科学、讲民主、讲实效的氛围，促推大学生思想政治教育的科学化和民主化，推动思想政治教育理论和实际的结合[12]，提升大学生思想政治教育的实效性。

参考文献

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[2]PollyA.Hulme.CulturalConsiderationsinEvidence_BasedPractice，JournalofTransculturalNursing，2010，21（3）：271-280.

[3]郑静宜.实证本位的语言治疗介入与成效评估实务[J].台湾听力语言学会杂志，2010（6）：57-58.

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[7]文选（第七卷）[M].北京：人民出版社.1999：209.

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循证医学的五个基本步骤篇2

理清医改工作路径和程序的重要性

医改是世界性的难题，在一个13亿人口的中国，解决医改确实不是一件容易的事情。有关医改路径的文献报道绝大多数都也只是从宏观层面介绍各地医改的方案、规划、目标，但从推进医改工作的方法这个微观层面上讲，工作方法创新还不够，对医改相关政策落实的措施和办法不多。因此，在今年全国卫生工作会议上，卫生部党组书记、副部长张茅指出，医改任务艰巨复杂，亟须创新工作方法，改进工作作风，提高工作效率。

理清医改工作路径和程序就是将国家医改政策和本地实际情况相结合，深入研究各项医改工作目前存在的主要问题，通过定性和定量分析，明确工作的关键环节和目标，经过系统的统筹分析，对各项工作的工作时限、内容、方法、实施步骤进行综合管理。工作路径主要是明确各项改革的具体工作内容；工作程序主要是明确各项工作实施的先后步骤、工作时限。这对有序推进医改，确保改革尽快取得明显成效具有十分重要的作用。

国家医改方案已经明确提出了建立基本医疗卫生制度的总体目标、“四梁八柱”的总体改革框架［7］，以及近3年的五项重点改革任务［8］。如何将国家的相关政策落实为推进医改的具体工作思路，这就首先需要理清医改工作路径和程序，只有明确了各项工作的具体内容、工作步骤，才能提前谋划具体的工作部署和工作举措。

医改工作涉及到多个方面，各种利益关系非常复杂，各项改革紧密联系、相互依托。只有理清医改工作路径和程序，明确各项改革先后程序，才能统筹协调、安排部署各项工作，才能够让各项改革有条不紊、循序渐进的稳步推进。只有先解决一些关键性的前置问题，相关改革才能水到渠成、顺利推进。否则，就会出现顾此失彼、敷衍了事、相互掣肘、互相推诿的被动局面，严重影响医改进程。医改的关键是要积极推进体制机制创新，着力破解难题。

只有理清医改工作路径和程序，才能充分发挥创造性、主动性，加强重大问题的前瞻性研究，创新工作思路和政策举措。否则，只能是按部就班，照抄照转国家的相关文件，不会形成开拓创新的良好局面。

理清医改工作路径和程序的方法

理清医改工作路径和程序是一个综合管理的过程，是各级医改办和相关职能部门推进医改的一项重要工作内容。理清医改工作的路径和程序有以下5种方法。

1加强知识学习

推进医改工作不仅要有医药卫生方面的专业知识，还要有宏观经济方面的战略思维和统筹平衡的协调能力。（1）要认真吃透中央医改精神，深入分析各项改革的内在机理，搞清楚改革的目标是什么，相关政策界线和要求是什么，需要做哪些具体工作，切实做到各项政策心中有数并能融会贯通。（2）要认真学习有关职能部门的工作，熟悉相关工作的现有政策、发展规划等，为推进改革奠定基础。（3）要虚心向基层工作者和广大群众学习，基层医药卫生机构的实践经验和群众的需求是推进改革、制定政策的第一手资料，也是改革政策能否结合实际、顺利推进的根本所在。

2深入调查研究

改革就是要打破现有不合理的体制机制，实现利益的重新合理分配。深入调查研究是推进改革的一项非常重要的工作方法。要理清工作路径和程序，就必须深入调查基层医药卫生单位人、财、物的基本现状，人民群众的医药卫生服务需求；通过定性和定量分析，摸清各项改革中存在的主要问题；通过政策发展、伦理分析，明确改革的工作内容，从而提出解决问题的主要政策举措。

3诊断树分析法

以树形图的方式，应用调查数据和资料，以循证为基础，从结果开始层层寻找其原因、原因的原因，不断向后追溯“原因链”，直至找到可操作的变量。这种方法可以直观、清晰地表达理清工作路径的诊断过程、发展政策的过程和相关的逻辑关系。

4任务分解法

通过诊断树分析法理清了各项改革的内容后，还需要进一步理清各项改革举措的工作程序。任务分解法就是将各项改革内容按先后次序进行排列，明确牵头部门（责任人）、配合部门、完成时限的过程，最后以工作任务分解书的形式下达执行。

循证医学的五个基本步骤篇3

［关键词］循证医学；信息素质教育；课例研究

高等医学院校人才培养质量的提升应遵循医学教育规律和医学人才成长规律，具体实施措施要从医学教育的教学理念、教学模式和教学方法等方面入手。临床医学教学是使医学生向临床医生转变的必需过程，其核心内容是对医学生临床思维和临床决策能力的训练、教育与评价。临床思维是临床医生进行临床决策的基础，只有掌握了科学的临床思维方法，临床医生才能适应复杂的临床工作，成为一名合格的医生。在医学生临床思维教学活动中不可缺少的重要环节是利用最佳证据和信息进行分析、综合类比和推理等批判性思维的训练过程［1］。

一、循证医学与信息素质教育融合的基础和必要性

循证医学是进入21世纪以来的一种新型临床医学思维模式。虽然循证医学实践的重要性早已被确认，但是临床人员往往缺乏实际检索技能或缺乏对文献的研判能力，常常由于未找到最佳例证做出错误的诊疗决策。很多医学专业本科生在进入高年级临床训练阶段之前缺乏检索文献并解决临床问题的机会，缺少将相关的研究成果应用到病人诊疗实践中去的能力；他们使用Google时缺少通过选择适当检索词、使用布尔逻辑运算符组配检索词、适当使用限制条件、适当进行扩展检索和缩减检索等检索策略改进检索结果的知识和技能，从而影响对最优诊疗例证的查找。循证医学实践包括提出临床诊断问题、查找研究例证、鉴定和评估例证、将例证应用到诊断和治疗决策中去、思考和总结以促进未来实践等五个步骤，据此形成国际上通用的、应用于构建临床问题的PICO（Population，Intervention，Comparison，Outcome）模型［2］。循证医学要求遵循科学的原则和借鉴已有的最佳科学研究证据进行决策，临床决策的关键是获得最佳证据。循证医学的重要任务就是产生和应用高质量的医疗证据。而信息素质教育是一种基于“能够认知何时需要信息，如何准确查找、评价和有效使用所需要的信息”的能力培养的教学活动［3］。临床医生的信息素质是通过检索和评价最佳研究证据的能力体现出来。因此，医学信息素质教育是循证医学实践的重要环节，是开展循证医学实践的坚实基础，二者具有融合的基础和必要性。

二、美国威斯康星大学基于循证医学实践的LSP教学模式

2003年美国威斯康星大学引入课例研究（LessonStudy）作为提高大学教师教学水平的重要方法［4］，并采用课例研究方法在该校护理学专业课程中开展将循证医学实践与信息素质能力相融合的LSP（LessonStudyProject）教学模式，以提高学生准确检索、分析、判断和实施应用该专业领域案例信息的能力［5］。首先，他们组建了LSP教学项目团队。团队成员由三名护理学院教师和两名图书馆员组成。然后，项目团队召开了项目启动分享会，介绍和分享本校其他课程教学中开展课例研究的经验。通过后续召开的几次会议制定出LSP项目的目标。又召开了几次会议最终讨论确定在护理学专业学生的大二、大三和大四三个阶段，以多学年和连续开展这样一种类似搭脚手架的课程形式来实施课例研究教学模式。在每次课程中，团队成员分散地坐在教室中，观察和记录学生对课程的参与情况及在课程中的表现。每次课程结束后从上课的学生中通过赠送披萨饼的形式招募志愿受访者，询问他们有关课程学习效果的问题并记录和收集研究数据。之后LSP团队成员开会讨论课堂观察记录、学生的课堂表现以及对志愿受访者的问答情况，从中分析存在的问题，确定如何提升学生的参与度和学习效果等问题。课程的内容设置按照时间阶段分层次逐级递进。首先设置了为期几周的预备课程，使学生了解护理学专业文献的特点和性质，形成对各种类型和层次的护理学专业文献包括网络文献的识别和分析能力。在大二学年阶段，设定的教学目标是学生能够有效实施检索策略。在课程开始之前，首先要求学生结成小组，讨论形成不同的PICO诊疗问题。在课程开始之初，发放给学生一份诊疗问题工作表，以便在互动讨论中参考使用。图书馆员从工作表中选择一个诊疗问题，描述其内容概况，提炼出检索词，在CINAHL（CumulativeIndextoNursingandAlliedHealthLiterature，护理医疗文献数据库）中进行检索，介绍如何运用限制条件等方法进行学术文献的选择和优化。学生以小组为单位模拟以上过程和方法进行练习。然后图书馆员和护理学院教师共同为学生解答出现的问题，并组织学生进行讨论，最后进行概括和总结。在大三学年阶段，设定的教学目标是使学生掌握高级检索策略，能够检索和筛选出解决PICO诊疗问题的高水平的例证文献，要求学生们讨论这些数据库具有的优缺点并总结各自的检索体验。在大四学年阶段，教学目标是让学生在掌握高级检索策略的基础上，能够筛选到能应用到诊疗问题中去的“最佳实践例证”，培养学生如何查找最佳循证医学实践案例的实践能力。

三、LSP教学模式产生的启示和借鉴

对该教学模式进行分析，从中得到以下对我国医学院校信息素质教育教学实践活动的重要启示和借鉴：（1）循证医学实践与信息素质教育必须以融合的方式开展，即在循证医学实践环节嵌入开展信息素质教育，使其成为在信息技术与循证医学实践所需的案例检索能力之间架起的一座桥梁，才能在医学生临床思维的训练中产生显著的教学效果。（2）基于循证医学实践的信息素质教育应作为正式课程并且以多学年和连续开展的形式贯穿于医学生本科学习阶段，从而增强学生的学习热情和重视程度，培养学生掌握分层次医学研究案例的检索技能，并为他们在日后大量的临床实践中对这些知识和技能的运用打下良好的基础，逐步建立和增强有效查找和运用科研例证的信心和能力。（3）可以参照LSP教学模式，通过教学团队在课堂上实地观察和记录学生对课程的参与情况及在课程中的表现，察看教学目标的完成，评价学习效果，分析存在的问题，据此进行医学信息素质教育课程设计和教学方法的改进，使之成为实现提高护理学专业学生循证医学实践能力这一教学目标的有效手段。

四、小结

循证医学的五个基本步骤篇4

近年来，随着老年人口比例的迅速上升，如何提高老年护理服务水平成为全球关注热点。而我国老龄化趋势的不断加剧也为我国养老护理工作提出了严峻挑战。据统计，我国现有养老护理人员约有100万，实际需要约为1300万；与此同时，现有养老护理人员普遍存在学历层次偏低，相关专业知识水平较低的特点。笔者培训之余的调查随访发现，多数在职养老护理人员培训愿望强烈，愿意接受分阶段、分层次的养老护理相关知识的培训。现将具体培训需求分析介绍如下：

一、无证人员职业资格培训

参照养老护理员国家职业标准，养老护理员共设四个等级，分别为：初级（国家职业资格五级）中级（国家职业资格四级）？高级（国家职业资格三级）？技师（国家职业资格二级）目前，我国现有养老护理人员中95%以上没有执业证书，普遍缺乏专业护理知识[1]。养老产业人才的职业化、专业化建设严重滞后。要加快我国养老护理服务发展，首先必须加强养老机构在职人员职业资格培训力度，提高持证上岗率。

二、有证人员职业水平培训

目前我国养老机构部分护理人员为持证上岗，但是证书获取方式不一，导致职业水平参差不齐，要想提高养老护理服务质量，确保有证人员高水平、高素质便成为重中之重。综合近年来相关文献报道，养老机构有证在职人员培训需求大致如下：

1.心理护理培训：随着社会的进步，老年人的心理健康问题越来越受到护理工作者的关注。但目前对养老院老人的心理关注、干预机制几乎还处于空白状态，2013年，黑龙江省海伦市联合敬老院纵火案导致11人丧生。事件发生后，天津市社科院教授、老年问题专家郝麦收说，我国在政策上一直非常重视养老院的硬件安全，细致到如楼层高度等要求，此次事件当引起最大的反思还是在“软件”方面，“养老更须养心”，“必须重视掌握老人的心理动态。”鉴于我国当前大多数养老院都没有设置心理干预岗位的现状，加强心理护理，提高养老护理人员心理护理水平便成为大势所趋。

2.急救知识培训：老年人常见的意外救助有：心跳呼吸骤停、噎食、外伤出血等。随着年龄增大，身体机能逐渐衰退，老年人发生意外伤害的可能性不断增大。当老年人因意外受到伤害，存在生命危险时，养老护理员作为现场人员，在专业医务人员到达现场前，若能为老人提供及时有效的基本救助，有助于老年人生命安全的维护。

以心跳呼吸骤停培训为例，因为各种原因，老年人发生心跳呼吸骤停比例远高于普通成人，及时有效的心肺复苏可以使生存率提高2-3倍。据报道，在美国，接受心肺复苏的国民达到5000万人口，即4人中有1人，每年有大约900万人接受心肺复苏操作训练。我国虽然今年来一直在加强相关培训教育力度，但仍显不足。中国的医疗机构中，心跳呼吸骤停患者的康复出院比例普遍低于1%，而在美国个别城市这一比例高达30%以上[2]，由此可见我国与发达国家的差异仍然非常显著。

从笔者接触的培训人员来看，目前，养老机构从业人员对急救相关知识相比于医疗机构工作人员有显著不足，有急切的培训需求。而且此类培训不可一劳永逸，应定期审核掌握现状，并及时提供相关信息。

3.老年人常见疾病基础护理知识培训：随着年龄的增高，老年人生理机能逐步衰退，免疫水平低下，存在多种慢性病并存，多种药物同时使用的特点。因此，作为养老护理人员，了解老年人常见疾病的护理知识，有助于用更加科学的护理方式为老年人进行全方位照护。限于当前我国养老护理发展现状，从业人员可能通过短期培训获取了执业证书，但是对于相关疾病及护理知识了解不够全面到位，这就可能为高质量的养老护理服务的实施带来了阻碍。因此，不能忽视对于有证人员的相关培训，尤其是某些常见病，多发病，如：心脑血管病变、癌症、老年性痴呆等疾病的知识必须定期更新强化相关知识。

4.职业道德、法律法规培训：职业道德是从事一定职业的人们在职业活动中应该遵循的，依靠社会舆论、传统习惯和内心信念来维持的行为规范的综合。一个有道德的公民，应提高遵守法律法规的自觉性，养成遵章守法的习惯。对于养老护理员来说，良好的职业道德是个人发展、社会良好风尚形成的基础和保证；而法律法规是养老服务的依据，是自身行为的准则，还是维护服务对象和自己合法权益的有力工具。因此，加强养老护理人员职业道德建设，进行相关法律法规培训有助于养老护理服务质量的提升。当前培训，虽然也设置相关课程，但大多数培训机构或单位都是草草了事或者一笔带过，有些甚至直接掠过不讲，在今后的培训过程中，相关单位应该对此加以重视。

循证医学的五个基本步骤篇5

关键词：医院内部审计内部控制制度

中图分类号：F239.45文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2012）11-172-02

医院内部控制制度是指医院为了保证医疗业务活动的有效进行，保护医院资产的安全和完整，保证财务收支合法、财务报告及会计信息真实，预防、发现、纠正错误与舞弊，组织和考核经济活动，提高工作效益和经济效益，在医院内部所采取和建立的各种措施和办法的总称。医院作为社会系统运行的重要组成部分，兼具公益性与经济性，为社会提供优质和经济的医疗服务成为当前医疗改革的趋势。医院的公益性由国家制定政策来保障，经济性则由医院本身的管理来实现，经济要发展，必须加强和完善合理的内部控制制度，堵漏除弊。因此，建立和完善医院的内部控制体系作为规范管理、降低经营成本、提高经济效益的有效手段，成为医疗机构健康发展的当务之急。

目前各医院都在一定程度、一定范围内建立了内部控制制度，基本业务内部控制可以说是有章可循，但有相当一部分医院对内部控制的认识远远落后于现实需要。在制定内部控制制度时，不够严肃和认真，使得内控制度不够完善，面对医院经济活动中出现的新情况和新问题，内部控制系统的相关制度没有适时做出相应的补充和调整，墨守成规，缺乏科学的管理控制方法，也给内部控制的实行带来了影响。一些公立医院的内部控制制度虽完善，但执行效果不佳，其原因在于未能建立有效的内部控制监督检查制度。总之，如果能建立健全的内部控制制度，并采取有效措施来监督和限制违反内部控制的行为，良好的控制就能得到维持，就能促进医院的健康发展。内部审计的定义和特点恰恰决定了内部审计起到了这个关键作用。医院内部审计的定义可以从几个方面予以理解：医院内部审计的主体是医院自己设立的内部审计机构或内部审计人员；内部审计的性质是对医院内部活动的一种评价活动；内部审计的评价对象主要包括内部控制的有效性、财务信息的真实性和完整性、医疗活动的效益性及医院经营活动的风险性等几个方面。总的来说，内部审计有助于强化医院内部控制、改善医院风险管理、完善医院治理结构，促进医院目标的实现。内部审计既是医院内部控制的一个组成部分，又是内部控制的一种特殊形式，是对医院内部控制的再控制。在整个内部控制体系中，内部审计作为其中不可或缺的一环。所以加强内部控制制度审计可以从一个更高层次完善内部控制制度，是医院内部控制体系有效发挥其应用的主要保证。

一、医院常见的内部控制缺陷表现

1.控制环境松懈。医院内控环境是充分有效的内控制度建立和执行的基础。但是目前大多数医院仍习惯于行政指挥，缺乏严格的管理制度和科学的管理办法，最直接的表现就是重钱轻物，重收入管理轻支出管理，重医疗技术建设轻财务管理，重事后监管轻事前事中控制，致使内控制度流于形式，无法真正发挥其对整体的调控作用。

2.风险意识淡薄。大多数医院风险理念不强，只在个别方面（如：医疗方面）建立了风险预警机制，但在医院规模的扩大、就诊人次的增加、基本建设的投入等重大决策上和资金的管理控制上，缺少科学的、合理的可行的论证，从而使风险投资缺乏严格有效的投资决策审批机制。

3.控制方法不当。对内部控制中的责任划分、奖惩办法都缺乏科学性，某些不相容职务没有相互分离，没有明确审批人的权限和经办人的职责，没有严格的授权批准控制，对医院经济业务全过程没有必要的监督检查，对医院业务活动中的重要信息没有严格和及时的内部报告制度。

4.信息沟通不流畅。医院应及时、准确地收集、传递与内控相关的信息，确保信息在医院内部、医院与外部有效地沟通，有助于提高内部控制的效率，然而有的医院虽然建立了信息系统，但在实际工作中未能发挥其作用，各部门在管理中相互独立，信息不能共享与沟通。如会计系统和实物资产管理系统相互独立，使实物资产管理控制失灵，不能保障资产安全。

5.监控乏力。内部审计部门在评价医院内部控制的有效性以及提出改进建议方面起着关键作用。然而，多数医院领导对内部审计的重要性认识不一，内部审计部门权威和独立性不够，使内部审计机构不能起到应有的作用，缺乏对内部控制执行情况的个别评价和持续监控，以及缺陷纠正和改进机制。

二、内部控制缺陷的危害性

一是降低医院经营管理效率；二是会计信息失真；三是财产安全得不到保障；四是成本费用失控，潜在亏损增加；五是不利于医院发展战略的实施。

三、内部审计在医院内部控制制度建设与审计上的措施

1.内部控制制度审计的基本依据。内部控制制度审计的基本依据是《中华人民共和国审计法》《卫生系统内部审计工作规定》等法律法规以及医院内部规章制度和内部授权等。内部控制制度审计应在本医院主要负责人的直接领导下，由审计部门组织实施。

2.内部控制制度审计的基本内容。（1）责任控制制度。责任控制制度是以确定经济组织内部各部门、各环节、各层次及其人员的经济责任为中心的内部控制制度。它由工作岗位责任制和各部门、各环节、各层次的责任制两方面组成。这种制度主要是检查各种岗位责任制赋予各职能部门和经办人员的责任是否达到分工明确、职责分明的目的。（2）内部牵制制度。内部牵制制度为了保证会计资料的正确性、可靠性及保护财产而形成的一种制度。主要是检查所涉及的经济业务的处理，是否建立了相应规章制度，不相容职务是否分离；每项经济业务是否经过授权、主办、核准、执行、记录和复核六个步骤，以防止差错、舞弊的发生。（3）会计控制制度。会计控制制度是指经济组织为了保证会计数据的正确性和可靠性而采取的各种措施和方法，主要是各种凭证的记录、传递，资金的使用，债权债务反映，会计报表编制等各个环节的控制制度和程序。主要是通过帐证、帐帐、帐表之间的相符关系，检查会计数据的可靠性；通过帐实核对检查帐实是否相符，以保证会计数据的真实性；通过严格的复核审批制度，以保证会计业务处理的合法性；通过定期编制计算平衡表检查所有数据的正确性等。（4）经营方面各个循环系统的控制制度。它是经济组织内部为实现经营目标而实现生产经营和管理所必须经过的环节和业务操作的控制制度。如成本控制、购销控制、物资控制、生产经营过程的控制制度等。通过检查这些环节的控制是否严密，反映企业是否能正常地进行经营活动及企业的生存和发展。（5）财产、凭单管理制度。财产、凭单管理制度是为了确保经济组织的财产和各种凭证单据而建立的控制制度，它包括财产管理责任制和凭证单据管理责任制两部分。如财产物资的保管、清点、验收、领用、计划、预算、合同、单据等各个环节，都应实行专人管理，以保证财产物资安全和完整。

3.内部控制制度审计的手段和方法。（1）了解和描述内部控制制度。这一步骤的主要目的是通过一定手段，了解被审单位已经建立的内部控制制度及执行的情况，并对其进行描述。

内部控制制度审计的第一步工作就是进行了解，这一步骤可以通过查阅有关规章制度、方针及政策等文件，查看组织机构系统图，询问有关人员进行实地观察、查阅前期审计报告或审计工作底稿等手段来实现。它为描述企业内部控制制度奠定了基础。描述反映企业内部的制度的方法主要有以下几种：

书面说明法。即将所了解掌握的内部控制制度的实际情况完全以文字的形式描述出来。首先通过收集和查阅医院各项制度、经济资料、机构设置、医院经营基本状况，了解医院概况。然后按不同的业务经营环节，分别说明各个业务处理环节上应完成的各种工作，办理业务所填制的各种凭证，有关人员所管的记录和实物，以及他们的职务分工情况等，表述控制点存在情况。

调查表法。审计人员将需要调查项目的内容，列出提纲，编制出特殊格式调查表，逐一向有关人员进行询问，做成记录，或将编制出特殊格式调查表发给有关部门，先由他们填写，再由审计人员审查核实。

流程图法。流程图法是指用图解形式来描述业务程序及其控制点，显示有关控制环节和凭证记录的产生、传递、检查、保存及其相互关系，便于直观地表现内部控制制度实际状况的一种方法。

上述三种方法，并非孤立应用，相互排斥，在描述某一单位内部控制制度时，可对不同业务环节使用不同的方法，三者结合使用，往往比采用一种方法效果更好。

（2）评价内部控制制度。目的是在了解和描述内部控制缺席的基础上，应就内部控制制度本身的完善程度进行评价，评价内部控制是否健全完善，初步形成意见和建议。对内部控制制度要进行有效的评价，主要从四个方面来看。一是健全性。评价单位的内部控制制度是否全面建立，是否符合基本原则，具体内容主要有：在各个需要控制的环节是否采取了控制措施，而且是否紧密衔接，并建立了必要的检查监督机制。二是实用性。评价内部控制制度是否符合单位的实际情况，是否得到遵循，不切实际的照搬照抄，一套模式，必然会影响内部控制制度的实施效果。三是协调性。评价内部控制制度与本单位的总体目标是否一致，各个控制环节是否紧密协作，各项控制措施是否相互配套。四是经济性。评价内部控制制度是否符合成本效益原则，如果控制措施所带来的效益大于其实施成本，可认为该措施是可行的，但要注意的是，不能只考虑经济性而不顾及健全性，两者应兼顾。总之，对医疗单位内部控制制度的实施，要综合运用全方位、全过程的管理模式，运用行政手段、经济手段、法律手段，才能达到预期的效果，才能真正建立健全完善的会计内部控制制度。

（3）测试评价内部控制制度。这一步骤是对内部控制制度的贯彻执行情况进行评审，也就是根据对执行内部控制制度的经济业务所发生错弊的检查、分析，作出内部控制制度有效程序的评价，并结合验证内部控制制度完善程度的评价，最后对内部控制制度以及执行内部控制制度业务的可予信赖程度作出判断。内部控制制度测试分为符合性测试和实质性测试两种类型。符合性测试是对内部控制制度的遵循情况进行检查评审的活动。其目的是测试执行情况符合制度要求的程度。实质性测试是对被审单位的经济信息、各种数据进行审核检查的活动，其目的在于验证、评估信息本身的合法性、真实性。这两种测试方法的联系主要是他们在评审内部控制制度过程中能起到相互补充的作用。内部控制制度测试的一般步骤是：（1）检查执行内部控制制度的经济业务并对检查所发现的错弊逐一作出记录。（2）分析审查样本中发现的错弊的性质和原因。（3）根据错弊的情况，结合内部控制制度本身完善程度的评价，对内部控制制度以及执行其业务的可予信赖程度进行判断。（4）写出内控制度的测试情况报表。

对内部控制制度的评价测试一方面是对各项制度本身是否健全、合理进行评价，并且指出其薄弱环节的部分。另一方面是对制度的执行情况进行评价，即评价已有的制度在经济活动中的实际执行情况和功能。最后把评价测试分析的结果，列入审计工作底稿，写出内部控制制度评审报告，交单位有关负责人签字认可。

上述三步骤，构成一个完整的内部控制制度审计程序，是实施阶段审计程序的组成部分。审计部门负责把鉴定的控制缺陷和内控制度的薄弱环节报告给本单位主管领导。审计报告的内容包括基本情况、存在问题、产生原因、整改意见及综合评价。

审计部门提出报告由本单位主管领导签发后，有关部门应限期改正，完善制度，堵塞漏洞，必要时审计部门进行后续审计。

参考文献：

1.张建立.浅谈医院现行内部控制制度执行中的薄弱环节及完善措施.财经界，2010（1）

2.段强.论内部控制制度审计的手段与方法.东北财经大学学报，2001（4）

循证医学的五个基本步骤篇6

21世纪医学研究生教学模式正发生着一场深刻的变革，经验医学教育逐渐向循证医学转变，传统的教育模式虽然能够为医学研究生奠定坚实的理论基础，但随着医疗科技水平大幅度的发展，传统的教育模式在某种程度上已经无法完全适应医学发展的需要。如何在影像医学研究生临床技能训练中引入循证医学的概念和方法，引导研究生主动处理影像医学医疗实践和研究中出现的各种未知事物，是研究生教学改革或教学模式的转变面临的突出问题。本研究将循证医学应用到研究生的影像诊断学的教学中，为进一步提高医学影像学教学质量，培养具有较高综合素质和富有创新能力的复合型人才提供一种新的教学方法。

1研究对象和方法

1．1研究对象

选取泰山医学院2007年9月－2011年7月影像医学硕士研究生106名，根据随机分配的原则，分为EBM组和对照组，分别为53人。使用医学影像PACS系统进行临床技能训练。两组学生性别、平均年龄、入学成绩差异无统计学意义（P＞0．05）。教师均具有丰富的临床影像诊断学实践经验，两组教师的年龄、性别、学历及职称等无统计学意义（P＞0．05）。

1．2方法

EBM组53人，通过前期在校学习掌握循证医学的相关知识，诊断性试验的相关知识及相关的影像学知识及临床知识［1］。然后教师根据临床实践大纲要求，采用循证医学教学方法，以学生为中心，在具体临床实践中选择有临床病理追踪结果的典型片和疑难片进行循证医学思维模式的训练，检验循证医学引入影像学研究生教学模式的效果。让学生在PACS系统上单独阅片，然后阅片过程中，把有待解决的问题记录下来，然后检索现有的、回顾问题的历史记录，掌握某一领域的最新、最可靠的知识，并正确地应用在病例中将在临床实践研究中得到的最新、最佳的证据用于自己阅片诊断的各个具体的病例中，最后由教师总结验证诊断的准确性（后效评价证据）。

对照组53人，采用传统式教学方法，以教师为中心，以影像阅片实践为主的教学。首先教师根据临床实践大纲要求讲述阅片的重点内容及要点，然后教师带领学生分析、讲解本次课有临床病理追踪结果的典型片和疑难片；最后学生自己单独阅片，有问题教师随时解决。病例来源的选择：两组教学实践中的病例均选取有临床病理追踪结果的典型片和疑难片。

2评估措施和结果

问卷调查。完成影像教学实践任务后学生接受问卷调查，问卷内容包括：对授课教师的责任心的评价、教学方法认同度和对自身实践水平是否获得提高的评价等，选项分为4个等级（见表1）。考试。完成临床技能训练任务后采用病例阅片分析能力，包括对疾病基本病变认识的能力（15分），灵活掌握病变特点的能力（25分）、掌握知识牢固程度的能力（30分）和主动学习和创新能力（30分）四个方面进行效果评估。

3讨论

循证医学影像学（evidence－basedmedicalima－ging）是循证医学在医学影像学领域的具体实践，即根据EBM的理念进行医学影像学的诊断性、介入治疗性试验设计和文献评估［2］，将现代科研成果迅速应用于影像学实践，使科研与医疗同步，科研证据直接进入临床实践，解决医疗中存在的问题［3］。

3．1循证医学教学效果分析

将循证影像诊断学引入研究生教学临床技能训练中，能培养学生从被动学习到发现问题并寻找最佳科学证据以解决问题的主动学习意识和能力，包括查阅文献、阅片中发现问题和分析解决问题能力等。本研究显示：对两种不同临床教学方法的效果，问卷调查结果显示两组间对授课教师的评价有显著差异（P＜0．01），但EBM组大部分学生认为工作量较对照组大，部分学生起初对新的教学方法不理解，EBM组学生对新带教方法认同度持非常满意的只占37．8％，但最终他们中的大部分能够严格按照要求尽最大努力去完成任务，最终对自身进步的满意程度与传统教法组比较有统计学意义（P＜0．01），说明循证影像教学法更有益于他们进步。教学的任务完成后考试成绩显示，EBM组病例阅片分析能力成绩与传统带教组比较有统计学意义（P＜0．01），表现出较强的临床病例阅片分析思辨能力，说明循证教学法组学生的基本理论知识掌握的牢固程度、灵活运用知识的能力和主动学习及创新能力较对照组明显增强，与传统医学教育模式强调给学生以系统知识，强调教师的主导性相比，循证医学教学方法更体现学生的主体性、积极性、创造性，能取得更好的教学效果。

3．2两种模式在影像医学研究生教学临床技能训练中的特点

传统的影像医学研究生临床技能训练的教学是一种以教材知识为主，影像阅片实践为辅的教学，讲解式的教和接受式的学占主导地位，强调以传授知识、经验和技能为目的。教师根据自己所掌握的影像医学基础理论知识、非系统的影像实践经验和有关文献上零散的研究成果等得出的推理或分散的非系统研究成果来讲授和指导学生，而对影像学方法的真实性、可靠性及科学性缺少合理的评估，对临床上一些难以理解和解释的影像学结果很少做出正面回答，往往更注重个人经验和权威的意见，采用这种模式培养的学生对基础理论知识和基本技能掌握得较好，对所学影像学知识被动地接受和死板的记忆，创新精神和创造能力不足，自我学习、更新知识的能力较差，学习缺乏积极性、主动性和创造性［4］。循证医学影像学研究生教育目的树立以证据为基础的科学医学观，培养研究生在实践中发现问题、分析问题和解决问题的创新能力，考察研究生对影像医学和循证医学基本原则、原理、基础知识和基本技能的掌握，以及运用所学到的循证医学知识，独立解决学习或医疗工作及科研中碰到问题的能力，培养研究生的独立学习精神，严谨科学态度。在整个临床技能实践活动中，教师的作用是指导研究生采用正确的检索策略和检索途径、全面查询研究证据，正确评价文献的真实性和临床价值，以及将文献结果与具体病例的具体情况相结合来解决临床实践和科研问题。因此，研究生阶段，是改变传统教学模式，培养他们综合能力的最佳时期。

3．3循证医学在影像学研究生教学临床技能训练中的实施