病历管理制度(整理2篇)

病历管理制度范文篇1

【论文摘要】目的:总结新形势下加强病案管理与应用的经验，为医院病案管理工作提供依据。方法:医院病案室按照病案回收、整理、归档、借阅以及复印等各个环节实施严谨完善的病案流程管理和质量监控。结果:严谨、完善的病案流程管理和质量监控，有效杜绝了病案差错事故和医疗纠纷的发生，提高了病案质量，促进了病案的良好应用。结论:严格、周全的医院病案管理方式和良好的质量监控模式是提高病案管理质量的重要条件。

我院是一所拥有io00张床位的精神病专科医院，每年出院病案近万份，并逐年增长，经过几年的实践探索，形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式，现报告如下:

1病案流程管理

1.1病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前i天出院的病案，实行签收制度。这样，每出院一例患者就要有i份出院病案。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每i份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。

1.2病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输人计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。

1.3病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则，将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档zl。病案资料上架保存后，查阅病案者都必须履行一定的手续，并制定一系列适合该院借阅的规章制度。医院医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅时必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面许可证，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。

1.4病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明(身份证或居民户籍证明等)。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性

病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，该院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。

2病案质量监控

2.1完善病案质量控制体系

2.1.1设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平，对原病案管理委员会成员进行了调整，由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。定期对病案管理中，特别是病案书写中存在的问题进行总结，向各科室通报检查结果，及时改进不足。针对病案检查中存在的问题，制定相关的管理制度和改进措施，以完善病案管理工作。科主任为本科室病案管理工作第一责任人，护士长协助科主任做好病案管理工作，主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查，病案室专人负责终末病案检查。

2.1.2制定标准，完善制度在卫生部制定的(病历书写基本规范(试行)》的基础上，制定了我院的《病历书写规范及要求》，明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。对出院签字不齐全的归档病案，病案室可拒绝回收。

2.1.3完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。

2.1.4加大监管力度将病案管理作为全面目标管理考评的重要组成部分，成立医务科医疗质量控制办公室，并负责在网上全面监控各科室病历书写质量，发现问题及时通知科室予以解决，并对科室进行相应扣分，医疗控制办公室下科室抽查病历并对发现的问题及时反馈。组织资深专家专门负责审核出院病历质量，对共性的间题如病历记录不及时、病历不满页打印、化验单粘贴不及时、检查结果异常无分析、更换药物及停药无记录等问题，每月最少一次在医院质控月刊上通报，以警示全院科室避免出现类似的问题。对出错较多的科室、人员办班培训，加强教育。定期举办病历展评，将优秀病历和不合格病历的专家点评同时展出，用展览的方式学习。

病历管理制度范文篇2

【关键词】病历质量医疗技术

中图分类号:R197.323文献标识码:B文章编号:1005-0515(2010)08-298-02

病历是医疗活动中临床多学科相互配合,相互作用的全部原始记录,是病人接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转归等全过程的详细、系统的原始记录。它不仅反映患者的病情,也体现了医疗机构的专业水平、医疗护理质量和管理水平。是处理医疗纠纷、医疗事故鉴定等活动的重要依据。在医疗保险管理体系中也发挥着重要作用。近年来年我院高度重视病历质量内涵管理,建章立制,健全院、科两级病历质量管理网络,配备专(兼)职人员。加强病历检查力度,采取定期检查和不定期抽查相结合,把握病历形成的各个环节,并从以下几方面加强病历质量管理。

1建立机构健全制度明确职责

1.1抓好组织建设。健全院、科两级病案质量管理网络,成立病案质量管理组织,设立医院病案质量管理委员会,病案质量控制管理小组,确定科室病历质量控制员。

1.2健全规章制度。建立了病案管理、病案质量监控和反馈、病案讨论等制度,把落实各项制度作为病案质量管理的内容之一,并在工作中不断完善。

1.3明确职责。明确院科两级病案管理人员和质控人员工作职责,落实工作任务,定期对归档病历、运行病历进行检查、评分、分析存在问题并提出整改意见,并形成通报发至临床各科室。

2制定标准严格考核

2.1医院病案管理委员会根据新版病历书写规范,制定病历书写质量考核标准,征求科室医护人员意见后下发至各科室,督促医护人员认真严格执行制规范和标准。医教科组织病历质量管理小组,每月抽查7%的出院病历,对每份病历按标准进行检查评分。每季度由院病案管理委员会组织考核检查。

2.2在病历中检查发现的问题,以病历质控检查表的形式反馈给科室,各科室对照反馈表的问题,分别组织科室医护人员进行讨论、分析、提出整改措施,科室负责人和病历质控员形成病案质量整改报告报医教科。

3针对病历缺陷,采取相应措施

经统计在抽查的病历中普遍存在的问题有:病历填写漏项、填写不全、涂改、错项,占抽查病历的90%,首页漏项填写不全较多,偶有家族史、既往史、输血史等漏项。病历描述用语不规范,使用非医嘱内容的占抽查病历的6.2%,三级医师查房雷同不能体现查房水平和层次的占抽查病历的20%。病程记录简单流于形式,缺乏对病情变化及重要辅助检查结果分析的占抽查病历的13%,辅助检查漏项占10%,还有诊断漏项,病情变化过程描述不清楚,无上级医师查房,异常结果未复查等问题,针对上述病历缺陷,我们采取的措施:

3.1加强质量教育,对医护人员病历书写进行规范化培训。采取走出去请进来的形式组织院科两级多层次的学习培训,派出科室负责人参加省市规范培训,请上级医院专家教授对院内医护人员开展培训,科室不定期进行针对性的强化培训。

3.2充分发挥科室病历质控员的作用,加强运行病历的检查,特别是相关科室相互抽查,发现问题,及时沟通、及时反馈,及时纠正,有效提高运行病历的质量。

3.3加大对各科室病历质量的管理力度,定期与不定期结合开展病历讨论。科室负责任和科室质控人员发现问题及时组织讨论,对照病历书写基本规范统一标准,统一认识,达成共识,并反馈到书写者,自觉纠正,避免重犯。

3.4严格检查,奖惩兑现。加强院科两级的检查力度,医院定期组织病历小组开展检查,及时通报检查结果,制定病历质量奖惩标准,将病历质量与与年度专业技术考核挂钩,与评先进挂钩,与职称晋升挂钩;根据每月检查结果,对病历质量较高的科室和个人全院通报表扬,对病历出现问题较多的科室和人员进行经济处罚并通报。

4通过病历质控管理,促进医院质量管理工作

通过对病历的一系列的管理措施,我院病历质量有了长足的进步,特别是漏项、涂改得到显著的改善,三级医师查房水平有较大提高,病程记录的描述和分析更详实准确。在狠抓病历质量管理过程中,增强了我院医护人员的法制观念,也增强了科室人员的责任心、促进了医疗核心制度的落实和执行。病案信息得到了充分利用,更好的推进了医院的管理工作,也使我院的医疗质量管理年和医疗质量万里行活动落在了实处。