电子病历解决方案(整理2篇)
电子病历解决方案范文篇1
信息系统业务应用的不全面导致患者信息不全面，无法形成完整的口腔专科电子病历，这不仅影响了医疗工作质量和效率的提高，也限制了医院对患者服务进行创新，最终无法满足为患者提供口腔专科化、个性化服务的需求。
随着医院临床、科研、教学、管理等诸方面不断发展的需要，医院电子病历建设问题日益成为医院重点建设对象。口腔医院的电子病历普及率远低于三级综合医院，因此口腔专科医院在信息化建设道路上，亟需建立全面的、覆盖全部临床环节的专科电子病历系统。
口腔专科电子病历系统的特点
口腔专科电子病历与综合医院电子病历有显著不同，嘉和美康信息技术有限公司针对口腔专科医院的业务特点提供了相对应的业务应用模块和数据模型，从而使口腔专科门诊流程数字化、医生工作站操作一体化和临床数据结构化成为可能。
小门诊大病历诊疗序列管理
一般综合医院门诊病历以小病历形式存在，历次看诊之间通常没有关联性和连续性。而口腔专科医院恰恰相反，口腔患者初诊时，口腔医生会根据病情将患者手中的小病历本更换成医院的门诊大病历夹，之后患者再来复诊、复查时医生都在大病历本中续写病历，直到该牙病被治愈完成。
口腔门诊病历内容更像住院大病历，先是入院志，然后是病程记录，最后是出院志，是跨就诊次的连续诊疗过程。口腔医生对于病患牙确诊并确立治疗手段后，往往无法一次处置完成，需要患者多次复诊才能彻底治愈。通常HIS或者EMR系统都不会处理历次看诊之间的关联关系，所以口腔电子病历系统必须首先解决历次看诊之间的串联问题，否则电子病历只是病历的电子化，在临床工作中没有发挥真正的价值。
为了解决该问题，我们提出了诊疗序列Sequence（S）的概念，对同一科室、同一牙位或者部位下的同一诊断我们称之为Visit（V），初诊是V1，复诊依次是V2～n，直到该疾病被治愈，我们认为该诊断的治疗过程完成，所以S=V1+V2+…Vn。
多部位多诊断动态病历模板
我们虽然引入了诊疗序列这个概念来解决门诊病历关联性的问题，但是口腔专科还会面临多个牙位需要处置的业务情况。例如，牙体牙髓科经常会遇见某位患者左上6龋洞，右下7牙髓炎的病症情况。传统电子病历系统一般根据医生所下的临床诊断生成对应的疾病病历模板，然而面对口腔多牙位多诊断时，系统就需要病历模板具有更强的灵活性，可以根据多种疾病组合出自适应的病历模板，我们称之为动态病历模板加载。
门诊病历模板主要包含主诉、现病史、既往史、家族史、全身情况、检查、治疗计划和处置等章节，在检查、治疗计划和处置章节中出现多部位的诊断时，系统需要具有动态组装多疾病病历模板内容的能力。因此，我们在设计时将病历模板的维护工作定制到各个病历章节，每个章节又可以根据诊断的类型以及是否自动加载该模板等配置参数，动态地拼接出更符合口腔医生所期望的病历模板，从而满足门诊口腔病历模板多样性的特点。
诊疗过程交叉方案-步骤-医嘱模型
口腔专科服务也会遇到各种诊疗过程在同一科室或者不同科室间交叉诊疗的情况。例如在修复科义齿制作之前，需要外科配合完成病患牙齿的拔除；在牙体牙髓科根管治疗，需要修复科先将旧修复体拆除。
我们提出了治疗方案（Plan）-操作步骤（Stage）-医嘱（Order）数据模型，同一牙位的同一诊断在一次看诊中只会出现一种治疗方案。而对于大多数口腔疾病来说，口腔医生在初诊时就已经确定了治疗方案，在不同次看诊过程中，口腔医生对不同疾病部位会采取不同种类治疗方案下的不同操作步骤，每次看诊的操作步骤可能又会出现多个处方、处置、检查、检验等门诊收费医嘱。
门诊医嘱不同于常规的住院医嘱，门诊医嘱的特点是即时开立，即时执行；医生开立，医生执行。口腔专科医院基本上已经构建了门诊HIS系统，而门诊HIS医生工作站一般不存在具有临床属性的医嘱，只有开单、计费等收费意义的收费项目数据模型。因此，我们通过EMR医嘱与HIS收费项目前后台相结合的集成对接，将HIS收费模块与EMR病历书写无缝地整合在一台医生工作站应用程序上，为口腔专科医生提供了“诊断管理医嘱收费病历书写复诊预约”一体化向导操作界面，大大提高了工作效率。
图表数据采集专科图表模块
口腔门诊流程中，除了上述三大特点外，每个专科病历之外还有其图表数据采集要求。
我们在北京大学附属口腔医院发现，在儿童科，口腔医生在初诊时先会对儿童患者填写一份全口恒牙和乳牙的口腔检查所见的检查单，该表单既有不同牙位图形化标注，又有表格式症状维度的描述。其它例如正畸科、修复科、牙体牙髓科等也有类似的业务流程或者更高的数字化流程需求。
口腔专科电子病历系统总体设计
临床信息系统建设的关键难点在于病历采集，即病历书写。随着软件开发技术的更新和软件开发商的新旧更替，医院在不断更新软件厂商和数据库平台，由于各厂商架构和设计上的差异，往往会造成现有数据迁移困难，造成大量资料的丢失。病历作为医院的财富，其价值在于“长期、大量”的临床数据积累，为医学研究和医学资料的整理提供基础。要达到这个目标，就要不依赖于任何一种开发语言、任何一种数据库，完全以XML来描述，并以XML格式来保存。我国电子病历的特点是，结构化需要提取的医学数据分布在叙述性文字中，因此现有的书写工具和编程方式很难满足XML书写和自然语言书写混合的书写模式，开发电子病历专用编辑器成为必然的选择，也成为能否开发成功一个好电子病历系统的核心技术。嘉和电子病历平台软件专用编辑器是我们潜心研究多年的一个成果，它在解决XML和自然叙述语言混合书写的同时，解决了中国医务人员书写病历时需要解决的诸多其他问题，如快捷性问题、图形图像标注问题、表格制作问题等，收集的信息包括患者的基本信息、医嘱、收费、检验、检查、麻醉、心电、病历等。
系统框架
嘉和口腔专科电子病历直接采用了嘉和公司独有的JHFramework技术框架，不必另行开发，极大地缩短了软件产品的开发周期。由于基础组件及服务框架已经具备，开发人员能够专注于业务开发，这降低了对研发人员的技能要求，只要培训学会Widget开发标准，就可以按照业务需求快速开发系统功能。JHFramework框架也适合需求分析师做快速产品原型设计，可以根据用户需求快速构建出用户界面。
JHFramework框架除了为应用开发和设计者提供了一个快速、高效和易用的二次开发平台外，为项目实施工程人员也同样提供了IT服务技术支持：服务原生支持双机热备、负载均衡，让使用此框架构建的应用系统更稳定、更可靠、更健壮；此框架设计的软件实现完全松耦合，可为大集成解决方案奠定基础，并且使开发的软件产品易于维护，降低了日后的软件维护成本；采用此框架开发的产品，客户端可实现免安装、自动部署和自动升级，可以减少实施工作量，缩短实施周期，降低实施成本。
设计思想
以医院等级评审为代表的新一轮医改政策将基于信息系统的数字化、精细化管理课题摆在了新一代医院管理者的面前，面对医院内专业不断细化、业务日益复杂的系统，传统的单向数据集成上报和报表展现已经难以满足用户的应用需求。
嘉和美康公司推出的基于临床数据中心（CDR）、面向口腔专科电子病历信息化的解决方案是基于多年电子病历数据采集和应用经验而成的。嘉和口腔专科电子病历信息化解决方案将数据规划、数据标化、数据集中、临床诊疗数据应用和运营管理数据应用特性融为一体。在新的统一技术框架下，将门诊电子病历、住院电子病历、医疗质控、病案管理、临床路径、医学科研、医院等级评审、单病种质量监测与评价、医患沟通等应用系统与CDR平台有机整合，实现了以患者为中心、以临件为主线的标准化数据组织和应用。
在新的信息体系支撑下，医院在临床、科研、质量管理等各个领域都能享受到临床数据深度应用所带来的巨大价值。
面向临床应用：嘉和口腔专科电子病历信息化解决方案基于数据系统化组织优势，为临床一线工作人员提供以病种为单位的疾病诊疗时间轴管理，从多个维度对患者完整治疗周期的数据进行汇集和集中展示，并且根据病情和治疗过程重点显示相关医嘱、治疗、检验检查结果。同时，在医生的日常医嘱下达、病历记录流程中，后台系统可以根据单病种质量控制规则的疾病指征分析以及临床质量管理规则实现自动的临件触发管理和药事监控功能。
面向医学科研：嘉和口腔专科电子病历信息化解决方案从学科发展规划出发，梳理数据需求，基于标准化数据的管控机制，将临床病历资源转化为高质量的临床研究数据资源，通过自动化的研究数据加工机制，快速产生支撑各类研究主题的病历报告数据，从而大幅提高科研产出效率。
面向医院质量管理：基于“方案-步骤-医嘱”的嘉和口腔专科电子病历信息化解决方案实现数据二次利用的能力包括医疗质量监测和评价、医疗行为和安全监测、在临床知识库支持下的患者主动服务等。精确的数据溯源能力和重复利用能力为医院管理层的精细化管理提供了坚实的基础。
口腔专科电子病历的应用价值
电子病历解决方案范文篇2
关键词：电子病历；医院；精神科；病案；管理；价值
电子病历又称计算机化的病案管理系统或基于计算机的患者记录[1]，是随着现代信息技术发展而来的新型病案。电子病历在我国开展较晚，大范围积普及不足10年。目前电子病历既包括传统纸质病案，又包括以往无法存储的声音、图像等，充分拟补了传统病案的不足[2-3]。精神科是医院重要科室之一，主要收治精神分裂症、抑郁症等患者，治疗压力和难度较大。多数患者病程较长，容易反复发作，导致病案内容复杂多变。基于此，精神科病案急需寻找有效管理方法。某院选取2019年1月至2023年12月精神科病案作为管理对象，使用电子病历进行管理，现将研究结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
随机选取某院精神科病案，2017年1月1日至2018年12月1日117份为对照组。2019年1月1日至2023年12月1日117份为研究组。研究组患者年龄21岁-70岁，平均(42.87±3.15)岁，病程1个月-7年，平均(3.87±0.39)年；疾病类型：首发精神病54例、抑郁症30例、双相情感障碍20例、偏执性精神障碍13例。对照组患者年龄18岁-70岁，平均(42.81±3.18)岁，病程2个月-7年，平均(3.81±0.34)年；疾病类型：首发精神病53例、抑郁症30例、双相情感障碍22例、偏执性精神障碍12例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2方法
对照组使用纸质病案，医生和病案科负责纸质病案书写和核查功能，病案科负责打印病案、核实病案和归档等工作。研究组在对照组纸质病案使用基础上加用电子病历。⑴培养病案科管理人员熟悉电子病历使用流程、注意事项和规章制度等。定期对临床工作人员进行电子病历管理培训，指导其熟练使用电子病历系统，保证每位患者的病案资料必须完整、准确客观。⑵细化电子病历工作责任。在电子病历实行过程中要将其责任细化到每一个病案科工作人员身上。每个负责人有不同的分工，如有负责扫描纸质病案，有负责将电子病历信息上传电子病历系统，有负责筛查电子病历内容和审核，有负责电子病历系统后台运行等，保证每个流程顺利高效的完成。⑶做好备份工作。电子病历系统毕竟是信息系统，存在信息泄露的风险，因此要做好备份和审核工作。病案科工作人员将电子病历备份(3份)，一份将上传至病案系统，供医院和患者查阅和复印等。第二份备份至网络云，预防丢失；最后一份使用硬盘备份。
1.3评价指标
⑴病案管理：采用医院整理病案信息评价量表进行评定，指标有非常满意、满意和不满意。90~100分为非常满意，60~89为满意，60分以下为不满意。管理总满意率(%)=(非常满意+满意)/总人数×100%。⑵病案回收率/及时性、病案内容合格情况：使用问卷调查表进行评定，满分为100分，80分以上为合格。⑶病案复印情况：统计两组患者申请病案复印次数、收到病案时间、申请查看病案等待时间。
1.4统计学方法
全部数据使用SPSS18.00处理，申请病案复印次数、收到病案时间、申请查看病案等待时间等计量资料以均数±标准差以(x±s)形式表示，两两进行t检验；而性别、医患矛盾次数、病案回收率/及时性、病案内容合格情况使用(%)表示，采用χ2比较，以P＜0.05表示数据比较结果差异有统计学意义。
2结果
2.1两组病案管理满意度比较
研究组病案管理总满意率96.58%高于对照组68.38%(P＜0.05)，见表1。
2.2两组医病案回收率/及时性、病案内容合格情况比较
研究组病案回收率/及时性88.03%、病案内容合格率95.73%高于对照组(P＜0.05)，见表2。2.3两组病案复印情况比较研究组申请病案复印次数高于对照组(P＜0.05)，收到病案时间、申请查看病案等待时间少于对照组(P＜0.05)，见表3。
3讨论
3.1电子病历特点和意义
电子病历内容不仅包括传统纸质病案中所记载的内容，还包括很多声音、图像等[4-8]。相较纸质病案而言，电子病历内容更加完整，且信息技术便于存储，利用更加便捷，能够节省大量的人力和物力资源，能对医院患者进行总结，成为现代医疗原理的发展的必然趋势[9-13]。电子病历不同于传统纸质病案的书写模式，使用电子计算机输入，直接通过系统生成文字、符号和数据等，将患者病历信息记录下来，节省时间[14-16]。电子病历系统能对病案内容进行鉴别和审查，自动寻找错误，辅以人工检查，能减少病案错误率。同时，有研究报道发现电子病历能有效解决医疗纠纷[17]，其记载的诊断、治疗过程中声音、动态等能作为判断纠纷的重要证据，有利于医患关系的解决。
3.2电子病历对精神科病案管理的价值分析
