医务科病案管理(整理2篇)
医务科病案管理范文篇1
【摘要】随着社会和科学技术的不断发展与人们医疗意识的不断提高，病案管理服务性的内涵已经逐渐地在扩充完善，且在很多方面都体现了其重要性。如何既能保证病案资料的严肃性、真实性和可靠性,又能建立一支高素质的病案管理队伍是保证病案管理质量的关键。但现实中病案管理工作还存在很多不足，为使我院病案管理工作发生质的变化,促进病案管理工作的进步,现就病案管理中存在的问题提出几点建议。
【关键词】病案管理重要性问题建议
1病案管理的重要性
1.1有助于提高医疗和科研：病案是医疗、科研的重要信息和现代医学的法定文件。完整的病案可以为临床医师提供完善的医疗信息，有利于提高医疗质量，有利于为患者提供全面的后继治疗；病案在科研方面的作用是研究人员通过既往发生的病例进行分析总结经验找出某些疾病发生变化诊治的过程，提高医疗水平，促进诊疗技术发展和药物更新推动医学科学的进步。
1.2有助于医院管理、统计、感染方面：病案是医院管理中最重要的信息资料,大量的病案资料分析可以客观、准确、及时、科学地反映出医院的工作状况,医疗质量、管理措施等医院管理水平和效果,是医院各级领导制定决策、规划发展的重要参考;是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据;是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。
1.3有助于医疗纠纷的裁决：病案具有重要的参考价值和法律依据。当医疗纠纷发生时，法庭主要依据病案记载的内容和其他材料，相信的也只是病案记载的内容，其他证明材料和法医的鉴定文书，因此病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，保护了医务人员的合法权益，是法律上有效的证据材料。
1.4有助于法律监督与保障：病案是疾病发生发展和就医诊治过程的全部记录，具有真实性、可靠性，可以为法院提供法律责任的铁证或仲裁机构解决纠纷的权威性文件，还可以提供人身赔偿案件受害人、刑事伤害案件被害人、工伤案件的伤残鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面，为保护当事人的合法权益性提供证明材料。
1.5有助于医疗保险的实施：建立和完善医疗保险制度是现代社会发展的一项重要的工作。保险机构在支付医疗保险费时要检查医院的处方和收费清单，还需要客观病历复印件。
2病案管理工作存在的问题
2.1领导不重视，管理跟不上：领导认为病案管理工作与医院创造经济效益没有直接关系，与医疗业务工作相比，病案室只是一个辅助科室，病案管理工作技术性不高，甚至病案库房无须按规定设置，设备不及时更新。目前，病案管理工作仍以手工操作为主，微机管理为辅，工作效率低，检索途径单一，贮存空间不足，信息资源得不到充分的开发和利用；病案管理工作的价值是通过服务来实现的，随着病案利用的范围不断扩大，利用量也逐渐增多，使用的对象不单是医务工作者，而是扩展到社会各阶层，无疑需要我们改变过去的那种"坐堂待客"式的被动服务，这些都需要医院健全和落实管理制度。
2.2医务人员对病案的责任意识淡薄：病案是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观、完整、连续地记录患者的病情变化及诊疗经过，具有一定的法律效力，但是在《条例》与《规范》颁布前，病案应用于法律的有关问题一直没有引起人们的重视，相当数量的医务人员不了解自己所肩负的法律责任；部分人员病案质量意识淡薄，存在对病案质量不以为然的态度，记录不及时、内容不完整、不全面，上交归档时间过长，严重影响病案在医疗纠纷司法鉴定中的应用效果；还有些医务人员在病历工作中的行为与病案要求的客观性、真实性、完整性存在差距。所有这些都严重影响了病案的质量。
2.3病案归还不及时，遗失病案现象偶有发生：有的医生需要借阅再次入院病人的旧病案时，随便差使实习生或进修医生到病案室借用，这些实习医生、进修医生为上级医生代借病案或互相传阅，调动科室后，病案未及时归还；更有甚者请病人或家属来借，这是医务人员应该避免发生的；有些病人乘医护人员不注意，在出院时自行拿走病案；有些病人要求复印出院病历和检查单时，未能如数返还等，致使病案全部丢失或部分丢失，这些都增加病案管理工作难度。
2.4病案管理人员不足，业务素质不高：病床与病案管理人员的合理配比（40~50）结构本来就不合理，随着病历数量的不断增多，病案管理人员不足更加明显，致使病案管理人员仅能忙于应对日常工作，无暇顾及病案信息的开发利用。而且我国在病案管理教育方面落后，设置此专业课程的高等学府很少，所以目前的病案管理人员大多由其他专业改行而来或根本就未经过任何专业培训，这样一来信息科或病案室难以管住医生，分管领导或医务科不愿承担责任，而且由于病案管理工作涉及到保健、医疗、计算机等各方面专业知识，病案人员缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能，缺乏现代化管理水平，所以很难适应医院现代化管理的需要，不利于病案管理工作的发展。
3规范病案管理的几点建议
3.1领导重视，完善制度，严格执行
院领导特别是分管领导和医务科必须高度重视病案管理，病历书写质量方有可能得到保证，院方必须为病案室配备素质较高的病案室管理人员特别是质控员或病案室主任，质控员或病案室主任在目前情况下最好是有长期临床经验且在当医师时病历书写较好的人员来担任，使医师不依赖病案管理人员只相信业务副院长或医务科的习惯得到改善；必须按照有关法律法规的要求并结合单位实际，制定与病历的记录、医务人员保存、传递、利用、病案建立、保管、查阅、复制、复印相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循；完善制度只是目标，严格执行才是目的，成立病案质控管理委员会,将病案质量与医生工资、职务、职称挂钩,严格执行奖惩制度,定期公布考评结果；病案室需要不断引进新技术、新设备，推行使用电子计算机管理，选择高水平计算机网络系统，通过信息这条高速公路，使全院的医护人员在不出科室的情况下就可以查阅病人的住院动态和历史资料，使病案管理学科走上可持续发展的道路；病案工作服务方式需要由被动服务向主动服务转变，医务科和病案室人员要明确服务方向,树立服务意识,增强主动服务意识,积极探索主动服务的方式方法；必须充分认识病案的长期使用价值，改善病案存放条件,注意防水、防虫,保持库房通风、干燥、防潮、防霉。
3.2加强医务人员的病案责任意识：为使医务人员充分认识到病案的法律效力，需要医院医务科和病案室联合组织倒班医务人员学习并把《条例》与《规范》发放到科室，严格规范医务人员的病案书写质量，最大限度地减少病案书写缺陷，从另一角度也减少了医疗纠纷。
3.3病案归档、归还要及时，杜绝遗失现象：有些医院因为医生推脱工作忙，病案室不能接收到病人出院24小时的病历，为此医院专门制订了惩罚措施，但一份不能按时上交的病历只扣5元，这基本起不到什么作用，没从根本上解决问题，这就要医院主管部门下大力度来支持病案室的工作，增强医务人员病案管理意识，使病历能够及时上交；科室存放的病历一定要有专人负责，以免造成病历全部或部分丢失；借阅的病案不使用要及时归还病案室。
3.4提高病案管理人员的整体素质：病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，病案管理人员不再是一个单纯的保管者，应有一定的计算机应用知识,因为计算机技术的应用使病案信息的提取成为可能,使病案管理有了质的飞跃,在病案检索、统计等方面发挥了手工操作不可比拟的作用，提高了病案信息的处理、利用能力；提高统计学知识和写作知识，病案管理人员应能够对病案信息进行加工汇编，配合科研需求，开发各类病种资料的编研．从而达到有效地开发利用病案资源的目的；提高医疗专业知识，因为病案包容了临床医学和基础医学知识,专业性很强,因此,病案管理人员必须学习和掌握一定的基础医学知识,以利于顺利开展工作；病案管理人员应学习档案学的知识,熟悉档案管理的理论,掌握档案管理的方法,以指导病案管理,提高管理水平。
参考文献
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医务科病案管理范文篇2
[关键词]病历档案；信息质量；医务人员
病历档案是医院医务人员在诊疗过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等档案资料。它是法律性文件、医疗保险、生育保险的重要依据，也是医疗、保健、科教、科研的原始资料。病历档案的管理不仅仅是档案管理部门的事情，而是关系全体医务工作者的重要事情，是医务工作的重要组成部分[1]。病历档案记录是医院学科建设、人材培养、医疗质量、学术和管理水平的综合反映，因此必须以认真负责和实事求是的科学态度来管理病历档案信息。
一、病历档案管理的现状
（一）病历档案书写质量差
病历的书写一般是住院医师或实习医师，书写水平参差不齐，特别是机打病历，为了提供病历书写效率，利用复制、粘贴的功能带来一些错误。由于存在一些不利因素，如果上级医师监管不力，病历档案信息容易造成不完整、不真实等，降低了病案信息的质量。
（二）病历档案信息重视度不统一
我们医院存在一种现象，高职称的医师比低职称的医师重视病案信息质量，有科研任务的医师比没有科研任务的医师更重视病案信息，负责病历质量书写的医师重视病案信息质量，临床医师工作忙、负担重无暇顾及病案信息的质量，质量管理人员又不直接书写病历，这种现象不利于病历档案信息质量的提高。
（三）病历档案管理的特殊性
病历档案与其他档案相比的特殊性有以下几点：1.病历档案增加的数量快，保存的年限很长。2.在形成病历档案的过程中参与人多，3.病历档案能反映出一个医院的技术水平，4.病历档案的利用率高，5.保管方法和借阅环境不严密，5.医院发生医患纠纷，病案是重要的证据，稍有不慎，就可能承担法律责任[2]。
（四）病案室存在的问题
病案管理工作人员年龄偏大，病案专业人员缺乏。与医院其他专业人员相比地位低、待遇低。
二、提高病历档案信息管理水平
（一）制定病案信息完整性标准
病案信息完整性，包括住院病案首页、病人入院记录、手术麻醉记录、病人出院记录、护理记录、科主任及医师签字等。
（二）建立病案质量信息管理流程
昌平区妇幼保健院病案信息量大，涉及部门多，从病历书写开始，建立一个环环相扣的管理机制，有效诊疗方案和标准化的病历质量管理流程。医务人员进行岗位培训，掌握病历档案信息完整性标准。
流程：1、住院医师按照病历信息完整性标准书写病历，2、上级医师将出科前的病历进行质量检查，3、科室质控员进行病历信息质量审核，4、病历进入病案室进行逐一信息登记，同时配有计算机数据库管理系统的登记。5、计算机收集病历信息后，分别按照科室进行病历信息统计（包括：首页信息的完整、手术记录信息的完整、手术记录的规范、病历的缺陷）等，6、统计结果报送医务科，质控员将病历信息统计结果与相关科室绩效考核挂钩。7、质控员将病历信息质量及时反馈相关科室，推动病历档案信息质量的改进，这样就形成一个有效的闭式管理环。（图1）
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（三）加强教育培训履行岗位职责
1.依法形成病案医务人员必须做到病历记录的及时、真实和完整；病案记录要具有合法性、可使用性；病案的形成必须依照《病历书写基本规范》完成，要符合法律依据和法律效力；医院的质控部门要注重基础质量、环节质量和终末质量管理。出院归档病案24小时交病案室，核对收取病案。每份病历每延迟一天扣10分。对病案质量也有明确规定，每份病案90分为合格，不合格的病案在实际扣分基础上加扣20分。
2.医务人员和病案管理人员都应该知道，病历档案的重要性及在医院管理中的地位。信息科组织医护人员培训，讲解病案的法律意识，将病案法律证据意识根植于医护人员脑中，保证形成的病历档案能够责任到位，记录及时、完整、准确。2013年昌平区妇幼保健院医务科组织病历书写展览，评出优秀的病历档案10篇。根据病案管理工作流程，制定了病案管理人员岗位职责。如：病案工作人员两天收回一次出院病案，错收、漏收一份扣2分，如果丢失一份病案扣当月奖金，并承担病案丢失的责任。有违规借阅一份病案的扣5分，并承担此责任。病案室质控员每月向医务科汇报过期不归档的病历名单，并按医院规定一份病案扣科室2分。病案复印必须严格执行卫生部《医疗机构病历管理规定》，复印病历的申请人必须认真审核，医务科的批准后方可复印，病案复印后做一个标记，防止病案复印后出现字的该动。违规复印病案扣10分，并承担责任。
三、医院病案信息的应用
1.病案信息是医疗质量的依据病案信息是医院医疗质量管理与持续改进的主要核查依据。通过对病案内容的检查，发现问题、查找根源、改进方法、提高病案内在质量，保证医疗安全，防止和减少医疗纠纷的发生。
2.病历档案为我院的管理、科教、科研提供了大量信息资源。如：医院二甲复审、医保、物价检查、输血抢救；医务人员晋升职称，撰写论文等。2013年我院科教科与安贞医院共同合作的课题“北京市先天性心脏病筛查、治疗和监测网络的建立及应用”，科教科借阅2000份病案。利用病历档案统计腹腔镜手术例数、临床路径信息、病案信息上报等
3.病历档案信息信息为领导决策提供依据根据病案信息，医院领导能及时掌握医院的运行情况，进行适当的调整。
4.病历档案信息是医务人员年终考核的依据病历档案记录着医师的工作量，也记录了医师的病案质量，如：治愈、诊疗、院内感染等。利用病历档案信息，医院绩效考核指标更加标准。
5.病案信息在合理用药的应用通过病案信息检索、查核医疗项目实施及其产生的医疗费用，从药物疗效和医疗成本方面进行综合评价，指导临床医师合理用药，降低病人医疗费用，提高医院医疗服务水平[3]。
6.病历档案信息的重要作用病历档案信息是法律效力的原始凭证，是医务人员对病人的真实记录，是保险中心对病人费用全额支付或拒绝支付的重要依据。医疗鉴定、损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。
病历档案信息是一种重要的举证依据。严格执行病历档案治疗过程中的质量标准，确保病历档案的质量。我院通过改进方法，病历档案信息管理水平有效提高，应用范围越来越广泛，实现了病历档案信息价值的有效应用。
参考文献：
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