病案管理与质量控制(整理2篇)

病案管理与质量控制范文篇1

关键词：病案质量;病案管理;医疗纠纷

文献标识码：C中图分类号：R197.323

TheEffectofQualityManagementofMedicalRecordsinMedicalDispute.

LIShen，ZHANGKe.

（TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei，Anhui230022，China）

Abstract：Medicalrecordisanimportantmedicalandlegaldocuments.Strengthenmedicalrecordqualitymanagementisanimportantwaytoimprovethequalityofmedicalcare.Throughanalyzingtheproblemwithinmedicalrecordmanagementofmedicaldisputes，thisstudyputforwardtostrengthenmedicalrecordqualitymanagementmethodsandprovidesuggestionsforpreventingmedicaldisputeseffectively.

Keywords：thequalityofmedicalrecord;medicalrecordmanagement;medicaldispute

随着医疗制度改革不断深化，医疗机构的诊疗质量和安全保障倍受关注。患者维权意识的日益增强使得医疗纠纷事件频繁曝光，加之法律制度的不断完善和举证责任倒置的实施，无疑对医疗机构的医疗安全提出了更高的要求。由于医疗工作本身的特殊性，在当前紧张的医患关系下，医疗机构要完全杜绝医疗纠纷是不可能的，医疗纠纷发生后，无论是通过人民调解委员会调解，还是通过诉讼途径进行司法鉴定，作为医疗活动信息主要承载体的病案都是最关键的举证依据，病案质量管理已经成为医疗质量管理的重要环节。然而，现阶段医疗机构中病案管理不规范现象比较严重，由此引发的医疗纠纷对医患双方均产生不良影响。因此，加强病案质量管理，对于提高医疗质量、防范医疗纠纷，保障医患双方的合法权益都具有重要意义。

一、病案的内涵

病案是指医务人员记录患者疾病诊疗过程的文件，它客观、完整、连续地记录了患者的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。病案的质量不仅体现了临床医师的诊疗水平，也反映了医疗机构的管理水平。由于医疗行为不能复制，在发生医疗纠纷以后，医务人员的医疗活动与患者损害后果是否存在因果关系，以及医疗事故的责任度认定，主要依赖于病案资料的回顾性分析。病案作为一种法律文书不仅是查明并认定事实的依据，也是法院作出公正裁决的凭据，病案的质量直接决定了医疗机构的举证效力。

二、医疗纠纷中存在的病案管理问题

1.医师法律意识薄弱

部分临床医师在诊疗过程中重视诊疗行为，忽视诊疗行为既已发生的客观证明工作，没有养成及时记录病历的习惯，忽略病历书写标准性和规范性的相关要求，质量观念淡薄，对诊疗过程中承担的法律责任认识不足。临床诊疗工作和病案记录工作是不可分割的整体，完成患者诊疗工作的同时做好病案记录，这既是对患者负责，也是对医师的自我保护。尤其是外科系统的高风险诊疗科室，在疑难危重病例的诊治过程中，如果医师风险意识不强、法律意识淡薄，不重视病历书写，一旦患者未达到预期的治疗效果，病案质量的缺陷就可能引发医疗纠纷。

2.病案质控机制不完善

由于医师的日常诊疗工作任务繁重，每日需完成的病历书写工作量大且具体繁杂，实际操作过程中往往由低年资医生、进修医生或研究生完成，上级医师及科主任若不能认真履行病案监控的责任，病案质量在行成初期便无从保证。多数医疗机构对于病案的监管仅限于终末质量控制，由病案室工作人员对归档病历进行质量监控，将查出的问题反馈给临床科室。然而病案室工作人员通常不是临床专业毕业，受到专业知识和临床经验的限制，对于病案的质控只能按照规范、标准找出一般性的缺陷，停留在表面形式，无法从病案内涵进行质控。这种质控模式容易使临床医师对质控人员产生依赖心理，忽略了自己在病案质量管理中的责任，使科室内运行病历的动态管理成为空谈。

3.病案书写不规范

临床诊疗过程中，病历书写不规范的情况时有发生，给医院的医疗安全埋下隐患。（1）病历书写不及时。《病历书写基本规范》中明确规定病案中各种记录的书写均有严格的时间限制，然而在实际工作中医师往往不能在规定时间内完成，由于时间因素和个人记忆力等因素，遗漏重要抢救措施，诊疗手段和用药情况，影响病历的真实性。（2）病历记录不准确。由于医师工作不够细致，出现错漏字、用语不准确，病史记录过于简单，前后描述不一致，逻辑上经不起推敲。（3）病案不完整。病案完整性是具有法律效力的重要构成要件，病历书写过程经常出现首页缺项、错填、漏填，现病史记录不完整，缺少手术记录单、实验室检查记录单或医患沟通记录单等。（4）病案不真实有涂改。病历书写的基本要求是严肃认真，实事求是，然而部分医师凭经验印象书写病历，甚至凭空臆造病历，或者受患者所托对其病史进行隐瞒或涂改，导致内容失真。有的医生则是因为技术操作上出现意外或失误，为逃避责任，更正错误诊断、不合理医嘱、补充漏掉的重要检查或诊断依据等，致使内容失真。

4.对患者的知情同意权重视不足

知情同意书是病案质量的重要组成部分，知情同意信息的填写质量直接关系到知情同意法律依据的完整性、有效性[1]。在诉讼途径中，法官对手术、特殊诊疗等的合法性审查的依据之一是手术同意书，遵循适度审查的原则，法院一般不深究手术的合理性和适当性，而只注重签署手术同意书、特殊诊疗同意书的合法性及形式要件的完备性[2]。由于医疗服务市场的信息不对称性，患者及家属对于疾病的认知非常有限，而临床医师对于手术、治疗、特殊检查及实验性临床医疗等高风险行为，如果不能充分履行知情信息的全面告知和完整填写义务，不能获得患者及家属的理解信任和签字确认，都可能成为医疗纠纷产生的隐患。

三、加强病案质量管理是防范医疗纠纷的重要措施

1.加强培训教育，增强医师法律意识

医院应深入开展病案法制宣传工作，组织医务员工认真学习《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规范》等法规文件，以典型的医疗纠纷案件为教材，开展法制教育，强化员工的法制观念和自我保护意识，创造浓厚的病案法制氛围[3]。加强临床医师的岗前培训，重视培训终期考核，经考核合格后才能从事临床工作。科室主任及上级医师在诊疗活动中有义务对住院医生、进修生、研究生和实习生进行继续教育和指导，督促尽快熟悉掌握各种医疗质量规章制度和病案文书的书写规范。通过全员质量教育，提高医护员工的法律意识、质量意识，推动病案质量管理持续改进。

2.加强质量控制，构建三级质控体系

医院对于病案质量管理应采取环节质控和终末质控结合、自我控制与上级督导并重的方式，建立以医院、医务科病案室、临床科室的三级病案质控网络，形成层次清楚、责任明确、逐级把关的质量监控体系。（1）临床医师对于病历质量控制要责任到人，定期开展自查自纠，及时发现病案书写错误并及时更正。（2）临床科室医疗质量和安全管理小组对运行病历进行动态环节质控，对于容易出现问题的关键环节加大质控力度，将病案缺陷控制在萌芽状态。（3）医务科病案室进行终末质控，对于质控指标进行量化评分，定期组织专家开展病案质量专项督查，重视病案书写内涵质量的考核;及时向临床科室反馈督查评分结果，要求其制定整改措施，并督促落实;定期汇总整改落实结果，形成分析报告，为医院病案质量管理策略提供参考依据。（4）医院对于病案质量督查结果进行公示，定期组织病历展览，建立奖惩制度，对病案质量高、病案质量管理成效显著的科室和个人予以肯定和奖励;对病案质量低、管理混乱、出现严重病案质量缺陷的科室和个人给予警告或处罚，并与个人的晋职晋级、科主任的选聘、年度考核挂钩。

3.规范病案书写，持续改进病案质量

医护人员要严格按照《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》的要求规范病案书写，保证病案的客观性、准确性、完整性和时效性，持续提高病案质量。（1）加强病案首页管理。病案首页是整个病案信息的浓缩品，是医疗信息统计、医院管理、教学、科研的基本信息资料;是各类保险赔付、国家卫生部门制定政策的依据;是各类民事、医疗纠纷与伤残评定的证据[4]。病案首页的每个项目，从患者的基本情况、出院诊断、出院情况到手术情况、诊断符合情况、疾病和手术操作编码等等，内容要真实完整、重点突出，避免错填漏填。（2）规范病案记录内容。认真及时记录医疗过程中的各项内容，从入院记录、医生查房记录、手术麻醉记录到各种检查记录，都要按照填写规范在法定时间内完成，杜绝涂改伪造，保证病案的内容记录全面、前后一致。（3）规范特殊病案的填写。对于一些的特殊病案，如患者入院不到24小时就出院的病案，或者入院24小时内患者就死亡的病案，医师一定要清楚记录当时情况，以及患者死亡前采取的抢救措施，患者出院时还应要求本人签上自己的名字，患者不能自己签字的或死亡的要求其家属代签[5]。

4.重视患者的知情同意权

知情同意作为现代医患关系的一项基本原则，是指患方在医师提供足够的相关信息基础上作出同意或选择的自主决定，作为患方的一种特殊权利，具有独立的利益设计，侵犯知情同意权可构成承担责任的基础和行使请求权的依据[6]。知情同意是权力和义务的统一，知情有赖于医方履行告知说明义务，同意则是患方自主决定的权利。医师在诊疗活动中，要尊重患者的知情权，加强与患者的沟通交流，将患者当前情况和今后预期充分告知，使患者对自身疾病的发生、发展有客观认知。在保障患者知情权的同时，将诊疗风险的关口前移，也是对医师的自我保护。在实施手术、进行特殊治疗或检查前，要求患者必须签署知情同意书，确保患方对诊疗操作充分了解，客观记录患方对诊疗操作的真实意愿，建立医患双方平等互信的平台。

在医患矛盾日益严峻的形势下，医院必须加强医疗质量管理，以诊疗活动中最基础的病案质量为抓手，培养医务人员的法律意识，建立完善有效的病案管理体制，保证病案的规范性和完整性，充分发挥病案的法律效力，防范医疗纠纷，保障医疗安全。

参考文献：杨滢，李勤，杨建南.病案中医疗告知缺陷的分析[J].中国病案，2007，8（6）：16-17.李江，徐将荣.手术同意书的法律地位及实践的若干思考[J].中华医院管理杂志，2009，25（4）：261-263.苟淑梅，孙谟健.加强病案的法制化管理[J].中国病案，2009，10（2）：2.张丽华，杜蓉.关于病案首页填写标准的改进[J].中国病案，2009，10（1）：12.何颖芝.病案管理中医疗纠纷的防范[J].中国病案，2011，12（6）：34-35.艾尔肯.论医疗知情同意理论[J].河北法学，2008，26（8）：81-83.

病案管理与质量控制范文篇2

Abstract:Therearenotunifiedstandardsaboutelementary,intermediateandadvancedtechnicalpositionsinmanysectionsofbasic-levelhospitals.Thetraditionalqualitycontroldemandscannotbemeet.Thispaperexploresmedicaltreatmentlinkqualitycontrolmethodwhichisscientific,effective,highlightingqualitycontrolconnotationofmedicaltreatmenttoimprovethequalityofmedicaltreatment,reducemedicaldisputes.

关键词:基层医院;病案;环节质量

Keywords:basicunithospital;medicalrecord;linkquality

中图分类号:C931文献标识码:A文章编号:1006-4311(2010)13-0236-01

0引言

医疗行业不同于其他服务性行业,由于不恰当的医疗行为给病人造成的不良后果通常是难以弥补的,事后评估对于控制诊疗过程无异于亡羊补牢,这种质控方法尽管可以在一定程度上积累经验,提高管理水平,但付出的代价是巨大的,不仅给卫生资源造成了浪费,也与“以病人为中心”的服务宗旨是不相符的[1]。基层医院许多科室初、中、高三级技术职务不齐传统的三级质控难以满足。为此,重视寻求科学、有效、突出病案内涵质量控制的基层医院病案环节质控,以提高医疗质量,有效减少医患纠纷。

1实施方法

1.1完善科室自我质控

1.1.1自我评价这种自我质控力量是提高医疗质量的最基础的保证,它取决于人员素质和技术水平的提高;同时,还必须通过加强质量教育,强化质量意识[2]。

首先,是加强医务人员的基本知识、基本理论、基本技能培训,使诊疗操作规范化。

其次,熟知各种医疗制度,如首诊负责制、交接班制度、抢救工作制度、查对制度、讨论制度等,依据诊疗常规及各项操作规程严格自我质控。

1.1.2小组质控依基层医院实际按照新老搭配每三人为一个医疗小组,小组质控质量取决于认真程度和管理水平。懂得如何防范问题的人,胜过知道怎样解决问题的人。作为医疗小组长必须确保医院各项制度的落实,严格管理,认真监督。重点抓好关键环节在:手术、创伤性操作环节、易发生院内感染环节、治疗各环节;关键时间:节假日、工作繁忙时间、医师交接班时的质控。

1.1.3以科主任为首的科室质控医疗技术质控,医疗安全防范都能在病案中得以体现,都必须落实到科室。以科主任为首的科室质控要重点抓好关键病人:疑难危重病人、手术病人、新入院病人、死亡病人、有发生医疗纠纷苗头的病人的病案质控。针对关键人员:责任心不强人员、新上岗人员、进修实习人员抓落实,保证规章制度的严肃性、操作规程的严格性,确保病案内涵质量。

1.2督导科室的抽查质控

1.2.1运行病历实时监控医务处、质控办对运行病历实时监控。常规监测病历书写时限、应用模板、文字内容,重点检查病程记录、上级医师查房记录、疾病诊断、鉴别诊断、诊疗计划、疗效分析、术前讨论、手术记录、抢救记录等内容[3]。在实时监控中,发现问题通过信息系统及时反馈给科主任、相关医师,限时整改。通过实时监控内容分析,掌握科室常规制度落实情况,环节质量监控力度。每月讲评,与奖惩挂钩。

1.2.2病历综合质量监控医务处、质控办不定期下科室检查,重点是“军字一号”工程系统监控不到的内容如:满页病历打印、各级医师签名、上级医师审修、会诊记录单、知情同意书完善情况等,检查结果及时反馈给科室,限时整改,并纳入奖惩。

2体会

2.1全员质量管理意识是提高病案环节质量的重要保证教育医务人员树立环节控制观念,明确医疗质量管理的责任不仅是管理人员的,更主要的医务人员的广泛参与,体现在全员性、全过程性、全方位的质量管理意识,是提高病案环节质量的重要保证。我院依据基层医院实际实施的自我评价、小组质控、以科主任为首的科室质控及抽查质控解决了在质量控制过程中重视他控行为,忽视自我控制能力的问题,使病案质量得到稳步提高。

2.2病案环节质量控制是提高医疗质量,减少医疗纠纷的根本保证医疗事故处理条例中明确规定患者可以复印客观病历,甚至可以封存病历,因此病案的环节质量控制才是病案质量管理中的重中之重。病案环节质量控制依据是医疗常规及各项操作规程对诊治过程进行监督、评价及纠正偏差的过程,抓住了病案形成过程的质量控制,提高了病案的内涵质量,就能有效地减少医疗纠纷。

参考文献:

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