门诊医保内部管理制度(收集5篇)

门诊医保内部管理制度篇1

近些年来，医疗体制改革不断深入，卫生部提出了“先诊疗后结算”的治疗模式，并且该模式已经在各个医院得以推广和普及。“先诊疗后结算”付费模式的目的就在于有效减少患者的排队时间，同时，该模式也对医院的内部控制提出了更加严格的要求和新的标准。要求医院必须要面对新的会计业务，例如跨院区预存账户结算、开设门诊预存款账户、转变收入确认方式等，建立全新的医院财务内部控制模式。下面，笔者就阐述“先诊疗后结算”模式的医院财务内部控制。

1推行“先诊疗后结算”的必要性

近些年来，人民群众看病贵和看病难已经成为重点要解决的问题，为了解决这一问题，为人民群众就医提供便利，卫生部要求改革医疗管理，对医保结算服务管理与医疗收费服务管理进行改革，逐渐实现患者先诊疗，后结算。同时，还出台了相关文件，要求语言的取药窗口、收费窗口、划价窗口、挂号窗口等待时间不超过十分钟。正因如此，医院为人民群众提供更加优良的就医环境，提升医院就医效率，已经成为医院的重要职责。只有这样，才是真正地以患者作为核心，全心全意解决患者看病难等问题。从我国医院协会统计数据来看，在医疗机构中实施先诊疗后结算的方式，能够有效节省患者25%～30%的就诊时间，排队次数也从平均3次减少到了平均1次。“先诊疗后结算”的方式使医院的诊疗次序更加流畅，保证了患者的就医安全，同时，提升了医院的医疗服务效率。

2“先诊疗后结算”模式的医院财务内部控制现状

在传统的医院收费管理模式中，医院财务内部控制的主体就是医院的会计人员。而自从实施“先诊疗后结算”的付费模式以后，医院的财务内部会计控制点，已经从医院门诊收费处，逐渐扩展到医院门诊各个记账终端中。“先诊疗后结算”模式的运用，使医院的门诊内部会计控制增加了余额管理、结算、支付、预算款缴存等内容。[1]但是，因为医院的会计核算与医院的信息系统相互脱节，为医院埋下了一些财务危险和隐患，如果医院的系统操作授权没有严密控制，那么，有些医院的会计人员也会利用此机会开展犯罪活动。此外，“先诊疗后结算”模式还存在就诊卡安全问题以及虚假退费单问题[2]，这些问题的存在，都使医院必须要提升自身的财务内部控制力度，完善自身的信息系统，坚决杜绝以上情况的产生。

3“先诊疗后结算”模式的医院财务内部控制对策

3-1加强内部审计与监督

想要保证“先诊疗后结算”模式可以在医院良好实施，要求医院的领导层要高度重视审计部门所具有的地位和重要性，还要由上级委派医院财务审计人员，使审计人员的收入与医院脱轨，保证医院审计部门的权威性以及独立性。[3]医院还要注重对审计人员开展定期的培训工作，尽最大可能将医院审计人员的专业技能和水平提升，定期或不定期抽查医院各项经济活动和情况，一旦发现医院内部控制存在着隐患，必须要在第一时间将其排除和纠正。

3-2完善医院退费管理

在医院实施“先诊疗后结算”模式的过程中，医院财务内部控制重要的一部分就是医院的退费管理，为了有效杜绝违法情况的出现，防止医院流失资金，减少医院舞弊等行为的产生，必须要对医院的退费管理高度重视。完善和加强退费管理，不仅需要医院的制度作为保障，更需要职工的权利配合。医院要建立健全退费管理制度、明细登记制度、门诊收费收据领用制度、轮岗管理制度等，从本质上保证医院的资金安全，防止出现违法犯罪行为。[4]

3-3全面开展信息化建设

伴随着“先诊疗后结算”模式在医院的不断运用和普及，现代医院想要在医疗体制改革以及“先诊疗后结算”模式的实行过程中实施全面发展，就必须要加强医院的信息化建设。在医院全天运营和管理过程中，每一个环节都需要信息技术的支持，医院实施“先诊疗后结算”模式更是如此，“先诊疗后结算”模式的实施必须要将信息化和信息技术作为基础和依托。对医院信息系统每一项功能进行完善和改造，加强对于患者“就诊卡”的保护力度。在医院信息化建设的过程中，医院不仅要选择高端、有资质的企业提供技术方面的支持，还要注重加强自身的人才培养，提升医院整体信息系统服务的能力。此外，医院还要注重加强对于自身硬件设备的维修和保护，这样能够为医院信息网络正常、安全、健康运行提供保障。

3-4加强医院收费窗口规范管理

为了保障医院门诊各个环节都可以流畅运行，必须要注重加强对收费窗口的管理，使收费窗口的运行更加规范化，加强对医院收费窗口人员的管理，保证人员均持证上岗，将稽核岗位以及收费岗位相分离，将监督的作用充分发挥出来。还要加强就诊卡的结退管理工作，在患者到收费窗口退款的时候，要对患者的预存款收据以及身份进行认真核对。另外，医院要建立健全强制交账的制度，每一名收费员在下班之前都要实施交账，现金也要集中入库管理，不能够外带。

3-5建立诚信系统

“先诊疗后结算”的模式面对的重要问题就是患者和医院之间的相互信任问题，归根结底就是诚信问题。想要解决这一问题，要求医院建立起诚信系统，根据患者的次数、时间、还款总额等具体情况，给予患者不同信用等级。那些使用虚假退费单的患者，要列入“信用黑名单”中，医院可以采取一定的措施来对其进行惩罚。医院还可以与各个银行合作，开设银联卡联保的业务，在患者住院的时候，向医院告知自己的有效银联卡，患者出现逃费现象的时候，可以直接从银联卡中扣除费用。这样可以从本质上降低破产风险和负债风险。

门诊医保内部管理制度篇2

一、“先诊疗后结算”模式的概念及背景分析

（一）“先诊疗后结算”的概念界定

“先诊疗后结算”模式实际上是门诊预付机制。患者到医院就诊先办理一张可预存款的就诊卡，患者在急诊诊疗时，可先预缴押金，改变了传统的每接受一项诊疗服务时须单独缴费的模式，待本次所有诊疗过程结束后再统一结算。对于急危重患者“先救治、后付费”。这一付费模式的转变是医疗卫生体制改革的重大举措，是人性化、智能化的体现，大大简化了群众就诊流程，节省了群众诊疗时间。

（二）“先诊疗后结算”模式的产生背景分析

为深入推进医疗卫生体制改革，卫生部在《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》中明确指出，将改革医疗收费服务管理与医保结算服务管理，逐步实现就医者先诊疗、后结算，稳妥推进“先诊疗后结算”服务模式。另一方面，这一服务模式的启动也是患者的客观需求。在当前的就医模式下，患者需反复排队，占用了大量的时间，深受就医难的困扰。

二、内部会计控制的概念分析

内部会计控制是指组织为了保护资产的安全，根据国家会计法律、法规的规定，提高会计信息质量，避免或降低风险，实现单位管理目标而制定和实施的制度和办法。

内部会计控制制度的基本内容包括：内部会计控制体系、会计人员责任制度、预算控制制度等。建立健全单位内部会计控制制度，是保证单位会计工作有序进行的重要措施，也是加强会计基础工作的重要手段。“先诊疗后结算”这一新的付费模式的实施，对传统的财会制度提出了新的要求，亟需建立新的内部会计控制制度，以避免贪污腐败案的发生，维护医院的经济利益。

三、“先诊疗后结算”后内部会计控制遇到的问题探讨

在过去传统的收费管理模式下，医院会计人员是内部会计控制工作的主体。实施“先诊疗后结算”付费模式后，内部会计控制点从门诊收费处，扩展到门诊各记账终端。预付费模式的新运用，使预存款的缴存、支付、结算、余额管理成为门诊内部会计控制的新内容。但是，由于信息系统与会计核算之间脱节给医院造成了一定的财务隐患，系统操作授权控制不严密也给某些会计人员提供了犯罪的机会。实施“先诊疗后结算”付费模式后内部会计控制方面可能会面临的问题主要表现在以下几个方面：

（一）“预存费”就诊卡的安全问题

患者所持的就诊卡集充值、消费、结算功能于一体，一定意义上来说就是小型的“银行卡”，这样相应地就对就诊卡的质量安全性提出了更高的要求，而且实践中也出现了就诊卡被盗或者遗失的十分棘手的情况，这样将会导致就诊卡的费用被冒领。

（二）虚假退费单频发问题

在新的预存费模式下，部分预存费病人不打印发票，或者将发票遗失、丢弃。有的医院门诊收款员与药房或科室相关人员勾结，利用这些发票，谎称病人没有领药或没有做某项检查，从而填写虚假退费单，将病人的药费或检查费落入自己的腰包。

（三）医院信息化建设不到位

目前，医院基本已建设了自己的医院信息管理系统，但是信息系统的建设还不能满足“先诊疗后结算”付费模式的需要。从信息系统数据角度来看，医院的信息化水平还停留在较低阶段，不能实现医院各部门之间信息的共享，真正的医疗业务很少能参与到信息化方式中去；从信息人员权限控制的角度来看，医院信息系统的访问权限还存在责任不清，访问主体不明确的漏洞，有些医院工作人员为了私人利益，可能会泄露医院信息数据，甚至非法更改和破坏。

（四）医院内部会计控制制度不够完善

实施“先诊疗后结算”付费模式后，医院对于内部会计控制认识不足，致使系统漏洞长期存在，给人以可乘之机。目前，有的医院在设立内审部门时，未充分考虑内审部门的相对独立性，把内审部门作为财务部门的下属机构或虽隶属纪委却由相对独立的财会人员兼任。使得内部审计的独立性和公正性无法得到保证。

四、“先诊疗后结算”模式下的财务内部控制

“先诊疗后结算”模式在医院优化就医流程，减少患者医院等候时间，缓解医患矛盾的同时，复杂的结算体系也大大提高了医院内部会计控制的难度，为了促进“先诊疗后结算”模式的进一步完善，有必要从以下几方面加以改进。

（一）医院信息化建设是前提

医院信息化建设是现代化医院全面发展不可缺少的基础。整个就诊流程中，都需要信息技术的强力支持，“先诊疗后结算”模式的实施必须以信息化建设为依托。

全面完善和改造信息系统各项功能，加强对“就诊卡”的保护。信息化建设中，一是要选择有资质的管理软件公司提供技术支持；二是要加强医院内信息人才队伍建设，提高医院信息系统服务能力；三是要加强硬件设备的维护，保障医院信息网络的正常运行。

（二）加强新模式下门诊财务内控

新的预存费模式下，有的医院工作人员可能会谋私利，因此，需要侧重于建立以财务外挂报表进行控制的内控机制，落实医院财务对账的控制。一是指定专人审核每个收费员的日报表明细，有效发票、作废发票的张数、金额及单据是否齐全，确保收入核算的准确、及时。二是必须每月对财务入账的业务收入、病人预交款余额与信息系统中的数据对账，确保账实相符。

（三）规范医院收费窗口的管理

为保障门诊各个环节的流畅，必须加强对医院收费窗口的管理，一是收费窗口工作人员的管理，要求持证上岗，做到收费岗位和稽核岗位相分离原则，发挥相互监督的作用。二是加强就诊卡结退管理，患者结退款时，仔细核对身份和预存款收据。三是建立强制交账制度，每位收费员下班前必须交账，现金金额必须集中入库管理不得外带。

（四）退费管理

在“先诊疗后结算”的付费模式下，医院的退费管理仍然是医院财务内部会计控制的重要组成部分，为了有效防止医院收入流失，减少财务舞弊等违法违纪行为，有必要加强医院退费管理：一是制度保障。制定严格地退费管理制度，完善退费手续，各部门紧密协作，严格执行；二

是完善门诊收费收据领用制度。对发票等收费收据实行专人管理，建立明细登记制度。三是收费员实行轮岗管理制度。长期在门诊收费岗位的工作人员对收费、退费流程的漏洞了解的比较清楚，可能会贪污公款。而且，实行岗位轮岗制度，交接手续有利于防止犯罪行为。

（五）加强医院内部审计和监督

医院领导要充分重视审计部门的重要性，审计人员可直接由上级委派，使其人员收入及编制完全与医院脱轨，保持审计部门的独立性和权威性。其次，加强内部审计人员的培训，尽可能地提高审计人员的职业水平和专业技能，要对医院各项经济活动的开展进行定期抽查，一旦发现内部控制中的隐患，及时纠正和排除。

门诊医保内部管理制度篇3

一、建立城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度的意义

城镇职工基本医疗保险门诊统筹,是针对参保职工在定点医疗机构所产生的门诊费用,利用专门建立的统筹基金给予部分补偿的社会医疗保险制度。在当前的形势下,建立城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度有着积极的意义。

(一)加快完善城镇职工基本医疗保险体系

我国的基本医疗保障体系包括了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。除了城镇职工基本医疗保险之外,均对普通门诊给予一定补偿。目前,各地城镇职工基本医疗保险大多采用“板块式”的补偿模式:统筹基金只负责补偿住院医疗费用以及部分特殊门诊费用,而普通门诊费用则必须通过个人账户或现金支付。这样,城镇居民和农村居民无论门诊、住院,均可以获得一定程度的补偿;而大多数城镇职工却只能在住院之后才能获得补偿。这对于城镇职工来说并不公平,也反映出我国城镇职工基本医疗保险体系还有待完善。“新医改”要求扩大基本医疗保障的覆盖面,这就包括保障对象的扩大和保障内容的扩大。目前,我国的城镇职工、城镇居民、农村居民都已经纳入了基本医疗保障体系。在对象方面做到了“广覆盖”之后,就应当从保障内容入手,进一步完善基本医疗保障制度。城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度可以对城镇职工的门诊费用进行一定补偿,使我国的城镇职工基本医疗保险制度涵盖门诊和住院两大医疗服务内容,城镇职工基本医疗保险体系在保障内容上得以完善。

(二)辅助应对疾病谱的变化

目前,慢性疾病已经成为影响我国居民健康的主要问题。比较2003年和2008年四种常见慢性疾病的患病率,(见表1)可以看出我国慢性疾病的发病率处于上升趋势。慢性疾病的发病率高、治疗周期长、治疗费用高,一旦发病往往就是终身疾病,需要长期用药治疗。2011年出台的《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》就着重指出要“重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病”,足以见得慢性疾病所引起的医疗负担已经引起了高度重视。但是,对于城镇职工来说,个人账户缺乏互济性,而统筹基金又只补偿住院医疗费用,职工一旦患慢性疾病后常常得不到有效补偿,给生活造成了沉重的负担。疾病谱的变化和经济的发展、人口年龄结构的变化以及环境等诸多因素相关,不能简单的指望通过某项制度就能够应对。但是,城镇职工基本医疗保险门诊统筹可以作为制度体系中的一环,辅助应对疾病谱的变化。它通过保险的模式在参保者之间形成风险分担机制,用社会的力量化解个人风险,给予患病职工一定的补偿,帮助他们减轻医疗负担。

(三)促进个人账户制度的改革

我国的城镇职工基本医疗保险个人账户被赋予了“支付功能”和“积累功能”。但是,随着医疗费用的增加,个人账户逐渐暴露出支付能力不足的问题。2008年,各地综合性医院门诊病人次均医药费达到了146.5元,2009年增长到了159.5元。而同期城镇职工个人账户人均月收入不足百元,特别是对于慢性疾病的患者来说,难以充分满足日常门诊开销。支付能力不足进一步造成了个人账户结余不足,难以实现个人医疗费用的有效积累。目前,逐步弱化和取消个人账户正在逐渐得到认同。在改革个人账户制度的过程中,应当尽量保证不损害参保者的利益。而城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度既可以在弱化个人账户的过程中与个人账户相互补充(如秦皇岛市的实践,参见表2),也可以在取消个人账户后替代个人账户,可以保证改革的平稳过渡。

(四)推进地方医疗保险制度的创新

目前,我国已经有部分城市率先开始实施了城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度,形成了一些有特色的实践经验。比如秦皇岛市就通过减少单位缴费划入个人账户的规模筹集资金,对职工门诊医疗费用给予部分补偿;盐城市通过从职工个人账户中提取部分资金建立专项统筹基金,对参保者年度内医疗个人账户用完后的普通门诊费用给予补偿;南京市、茂名市和呼和浩特市利用统筹基金的结余建立了职工门诊医疗费用的补偿制度。(表2)在推进地方医疗保险制度创新的过程中,除了不断完善已有的政策外,还应当从现行保障制度的短板入手,开发新的保障项目。城镇职工基本医疗保险门诊统筹本身可以有效减轻参保者在门诊多发病、慢性病等方面的医疗负担,补充城镇职工基本医疗保险的薄弱环节;同时,通过总结部分地方的经验也可以看出,门诊统筹政策的制定和实施并不复杂,是实现地方医疗保险制度创新的有效途径。

二、城镇职工基本医疗保险门诊统筹的制度架构

一项社会医疗保险计划的系统组成成分包括了:人口覆盖、一揽子卫生服务、卫生服务组织、卫生服务提供者报酬支付机制、成本预算和成本控制、筹资、行政管理和业务管理七个要素。从我国的实际情况来看,建立城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度,应当着重考虑覆盖范围、筹资方式、支付政策、结算办法和就医管理几个问题。与此同时,我国部分城市的实践经验也为制度的设计提供了重要参考。

(一)制度设计的原则

城镇职工基本医疗保险门诊统筹在制度设计中要遵循我国社会保险体系“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本原则。在深化医药卫生体制改革的阶段,城镇职工基本医疗保险门诊统筹还应当遵循一定的特殊原则。其一是基本保障与重点保障相结合。门诊统筹应当重点保障参保者负担较重的门诊多发病、慢性病。目前很多地方已经将部分慢性疾病纳入到了住院统筹基金的支付范围,在这种情况下,门诊统筹补偿的重点就应当是参保者日常负担的普通门诊费用。其二是开展门诊统筹与促进基层卫生服务的发展相结合。“看病难、看病贵”的问题很大程度上源自基层卫生服务发展的缓慢,大量病人不得已涌入高等级医院。门诊统筹减轻了参保者的就医负担,可能会产生鼓励患者到大医院就诊的“副作用”。因此,开展门诊统筹的同时,也应当大力发展基层卫生服务事业,建立完善“社区首诊”、“双向转诊”等制度,促进医疗资源的合理使用。

(二)制度方案的具体设计

1.覆盖范围。参加了城镇职工基本医疗保险的在职和退休职工都应当参加城镇职工基本医疗保险门诊统筹。采用强制参保的方式主要是为了保证门诊统筹的互济性同时防范参保者的逆向选择。在职人口健康状况较好,医疗需求较低,属于“好”投保人;退休人口健康状况较差,医疗需求较高,属于“差”投保人。门诊统筹的本质是职工互助医疗保险,作用机理是通过风险共担机制,使“差”投保人的风险向“好”投保人转移。但在逆向选择的作用下,“差”投保人往往比“好”投保人更倾向于参保,为了保证参保者之间有效地互济,需要通过政府的强制力保证在职和退休的职工都加入到门诊统筹制度中来。

2.筹资方式。筹资方式的选择直接决定了门诊统筹的基金规模、支付能力和参保者负担水平。考虑到城镇职工基本医疗保险个人账户基金的存在,各地在筹资方式的选择上可能存在较大的差异。

筹资方式1:部分提取个人账户构建门诊统筹基金。实践中,盐城市就采用了此种方法。该方式操作简便,不会额外增加参保者的个人负担。但是,其忽略了个人账户归参保者个人所有,属于私有财产。在没有法律依据的情况下,强制提取个人账户资金,可能涉嫌侵犯参保者的个人财产。因此,部分提取个人账户的做法并不值得提倡。

筹资方式2:降低单位缴费划入个人账户的规模,利用这部分缴费构建门诊统筹基金。秦皇岛市采用了此种方法。该方式不会存在法律风险,也为探索改革饱受诟病的个人账户制度提供了切入点。但制度运行初期的基金规模可能比较有限,需要财政拨款或从医保基金结余中提取一部分作为风险准备金,待基金有一定规模时再将准备金返还。对于医疗保险基金结余较多,财政较充足的地区建议采用。

筹资方式3:单独筹资建立门诊统筹基金,但目前,此种方法并未被试点地区认可。该方法操作简便,能够迅速积累充足的资金。但其额外增加了参保者的负担,可能会影响参保者的积极性;况且目前我国城镇职工基本医疗保险的缴费率已经处于较高的水平,每年医疗保险基金都存在大量结余,再额外筹资建立门诊统筹,难以得到社会的认同。因此,单独筹资的方法不宜采用。

筹资方式4:由城镇职工基本医疗保险统筹基金划入。在实践中,南京、茂名、呼和浩特都采用了此种方法,只不过南京市并没有为门诊统筹单独设立账户。该不需要参保者另行缴费,基金征集管理简便。其优势在于既可以有效利用基本医疗保险统筹基金的结余、避免浪费,又可以发挥统筹基金的规模优势,保障门诊统筹的支付能力。直接由统筹基金划入的办法适用于城镇职工基本医疗保险基金规模较大、结余较多的地方。可见,在筹资方法的选择上,方法2和方法4值得推广。相对而言,方法2在为门诊统筹筹资的同时还兼顾了改革个人账户制度,其创新性和探索性更强,建议优先采用。

3.支付政策。支付政策是城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度的核心,也是参保者最为关注的部分。它包括了支付范围、支付比例和支付限度。支付范围:门诊统筹基金用于支付参保者在定点医疗机构所产生的符合规定的普通门诊费用。通常,定点医疗机构包括定点医院和定点药店。定点医院的门诊服务相对规范,可以直接纳入支付范围;而参保者在定点药店的活动随意性较大,应当重点控制。所谓“符合规定”是指支付范围应当限于基本的药品和诊疗项目。相对较窄的支付范围可以对参保者起到一定的约束作用,在制度初期也可以降低基金压力,保障基金安全。严格来说,门诊可以分为急诊、普通门诊和特殊门诊等。除了普通门诊之外,很多地方的急诊和特殊门诊均已经纳入了住院统筹的补偿范围,因此将支付的范围限定在普通门诊费用。补偿比例:门诊统筹的补偿比例应坚持适度原则,同当地经济发展和医疗消费水平相适应,对于不同级别的医疗机构采用不同的补偿比例。城镇职工基本医疗保险门诊统筹的补偿比例,可以略低于当地居民基本医疗保险门诊统筹。这是因为城镇职工的个人账户中有部分资金来源于单位缴费,实际上已经给参保职工提供了一定的“隐性补偿”;而且补偿比例过高,不利于医疗费用的控制,反而可能鼓励参保者过渡使用门诊医疗资源。对不同级别的医疗机构采用不同的补偿比例,是控制医疗费用,鼓励患者到基层医疗机构就诊的常规做法,在各地的门诊统筹试点工作中也已经被广泛采用。补偿限度:门诊统筹不设起付线,但应当有一定的封顶线。起付线的设置一般用于减少琐碎的小额支付节约成本,并可以促进参保者对风险的自我防范和自我控制。不过,大量的门诊是常见疾病,单次消费数量有限,设置起付线会“过滤”掉很多参保者,不利于参保者之间的公平。封顶线的设置应当结合当地的经济发展和医疗消费水平确定。过高会刺激门诊消费,不利于基金安全;过低则难以对于身体较差者、慢性病患者等形成有效地补偿。茂名市的做法就比较值得借鉴(见表2),没有设定起付线,但是对于单次支付额和年度支付总额进行了限制。这样一来不会“过滤”参保者;二来可以对参保者的日常行为进行控制,保证了参保者在一定时期内都能享受适度的补偿;三来是对参保者年内支付的总额进行控制,减少基金的浪费。

4.结算办法。城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度应当探索总额预付或按照人头付费等结算办法,力图有效控制门诊医疗费用。目前,我国的基本医疗保险费用结算管理通常采用按照服务量付费的方式,这种方式管理困难,医疗费用控制效果差。而总额预付制和按人头付费(也称人头包干制)的共同优点是管理简便、医疗费用控制效果好,在建立门诊统筹制度中应当优先采用。在《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》中也指出,城镇居民基本养老保险门诊统筹“在实施总额预算管理的基础上,探索实行按人头付费等付费方式,建立风险共担的机制,促进医疗机构和医生主动控制费用”。这说明总额预付和按照人头付费的方式已经在城镇居民基本医疗保险门诊统筹的实践中得到了认同,移植到城镇职工基本医疗保险门诊统筹中并不困难。

5.就医管理。城镇职工基本医疗保险门诊统筹应当鼓励职工到社区医疗机构就医,对不同级别的医疗机构采用不同的补偿比例。原则上坚持社区首诊和双向转诊制度,各级医疗机构也应该建立方便转诊的“绿色通道”。促进患者就医的分流除了根据医疗机构的级别采用不同的补偿比例之外,还可以利用首诊制、转诊制等措施,进一步促进患者的合理分流。对于一般疾病,严格执行社区卫生服务机构、一级医院首诊制,让全科医生成为职工健康的“守门人”;对于较复杂的疾病,需要有全科医生开出的病情证明方可到二、三级医疗机构就诊;而二、三级医疗机构为持有全科医生所开病情证明的患者建立就诊“绿色通道”,患者享有优先检查、优先就诊权;对于病情稳定后进入康复期的病人,在不影响治疗的情况下由高级别医疗机构转回首诊的医疗机构继续治疗,直到康复。

三、城镇职工基本医疗保险门诊统筹应注意的问题

(一)风险的防范

1.道德风险。城镇职工基本医疗保险门诊统筹有诱发患者道德风险的可能性。相比于自负全部门诊费用,患者的负担明显减轻,这就可能诱使部分患者过渡利用医疗资源。特别是在定点药店购药,将其纳入门诊统筹的支付范围后,很有可能造成部分参保者比照封顶线过渡购药,造成医疗资源的浪费。同时,部分医疗机构也可能采用“开大处方”、使用多余的检查项目来“获取收益”。防范道德风险,必须首先从制度上减少漏洞,通过有效地约束机制减少医疗资源的浪费。同时,加强监督检查的力度,促进定点医疗机构规范化运营。最后,还要加强教育,共同营造医疗保险机构、定点医疗机构和患者之间和谐的相互关系。

2.基金的收支平衡。城镇职工基本医疗保险门诊统筹虽然有诸多优势,但是其现收现付的机制在应对人口老龄化时也会存在缺陷。因此,在人口红利时期,不能盲目降低费率,提高补偿水平;在人口老龄化加剧阶段,财政部门要适当给予资金支持。基金在日常使用过程中要做到“量入为出、收支平衡、略有结余”。

(二)配套制度的完善

城镇职工基本医疗保险门诊统筹的实施,需要医疗保险机构和定点医疗机构的通力合作,配套制度的完善程度,直接影响着政策实施的效果。

1.完善社区首诊制、双向转诊制等配套制度。目前,我国在卫生服务利用中的一个突出问题是患者涌入高级别医疗机构,低级别医疗机构利用率偏低。同样,双向转诊制度也出现了“向上容易向下难”的问题,部分可以在低级别医疗机构继续治疗的患者滞留在高级别的医疗机构,进一步加剧了高级别医疗机构资源的紧张状态。为此,在大力发展基层医疗服务机构的基础上,应当适当采用行政的手段,通过一定的强制力促使患者向低级别的医疗机构分流,促使患者在高级别和低级别医疗机构之间的流向由“倒金字塔”型逐步转变为“正金字塔”型的合理状态。

门诊医保内部管理制度篇4

一、人员执业、地址变更问题

【法律规定】执业医师法第十四条：医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。执业医师法第十七条：医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到准予注册的卫生行政部门依照本法第十三条的规定办理变更注册手续。执业医师法第三十条：执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。《医疗机构管理条例》第二十八条医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。

从目前我市检查的情况看，有近10%的诊所不是开业申请人在执业，而聘任的人员多数没有办理医师变更注册。有的诊所有医师没护士、有的有护士没医师，个别诊所甚至是护士现场执业，近期，市监督所对一家诊所进行了吊销《医疗机构执业许可证》，就是因为没有坐诊医生，由护士进行现场执业，导致患者延误病情死亡。这样的事例不少，由于人员执业导致的医疗纠纷在我市屡屡出现。关于诊所聘用人员行医问题，卫生部有专门的司法解释:第没有取得执业医师、执业助理医师、护士执业证书的人员和已取得证书未进行变更注册的人员都视为非卫生技术人员。一部分执业人员未及时到卫生行政部门进行变更注册。关于诊所擅自变更执业地点问题，卫生行政部门颁发《医疗机构执业许可证》的时候，已经对诊所进行了核准登记，核定了诊疗科目和执业地点，不是随便可以变更的，变更要首先进行申请，经批准后方可变更。今年，我们在检查过程中发现有5家诊所擅自变更了执业地点，均进行了行政处罚。

二、超范围执业和夸大宣传问题

【法律规定】《医疗机构管理条例》第二十七条医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。《医疗机构管理条例》第四十七条：违反本条例第二十七条规定，诊疗活动超出登记范围的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以警告、责令其改正，并可以根据情节处以3000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》。《医疗广告管理办法》第六条医疗广告内容仅限于以下项目（一）医疗机构第一名称；（二）医疗机构地址；（三）所有制形式；（四）医疗机构类别；（五）诊疗科目；（六）床位数；（七）接诊时间；（八）联系电话。

根据检查情况，多数诊所能基本按照核准科目开展诊疗活动，但是有个别诊所存在超范围执业情况，有的内科诊所公然宣传治疗妇科、外科、皮肤科、儿科等疾病，目前，我市审批的诊所中除内科、中医、口腔诊所外，只审批了1家美容诊所和1家皮肤科诊所。检查发现有个别诊所甚至违法开展妇科手术、放环、取环、流产输卵管结扎术、早期终止妊娠术等项目。关于夸大宣传的问题，个体诊所在媒体医疗广告的现象比较少，但是个别诊所通过散发小广告，门头广告牌宣传的现象很普遍，多数有内容违规，新《医疗广告管理办法》修订的主要内容有三个方面：一是明确了医疗广告前的审查制度，由省级卫生行政部门对广告内容进行成品审查，取得《医疗广告审查证明》后方可。二是限制了医疗广告内容，限于医疗机构第一名称、医疗机构地址、所有制形式、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、接诊时间、联系电话等8项内容；同时，规定医疗广告不得出现以下八项内容，即涉及医疗技术、诊疗方法、疾病名称、药物的；保证治愈或者隐含保证治愈的；宣传治愈率、有效率等诊疗效果的；、迷信、荒诞的；贬低他人的；利用患者、卫生技术人员、医学教育科研机构及人员以及其他社会社团、组织的名义、形象作证明的；法律法规规定禁止的其他内容。并规定禁止利用新闻形式、医疗资讯服务类专题节(栏)目或变相医疗广告。

三、消毒、隔离技术规范问题

【法律规定】《消毒管理办法》第四条医疗卫生机构应当建立消毒管理组织，制定消毒管理制度，执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭菌效果检测工作。医疗机构使用消毒剂必须索取生产经营1、生产企业卫生许可证复印件；2、产品卫生许可批件复印件；3、产品检验报告或合格证明材料复印件。

通过检查发现问题有几个方面，一是医护人员消毒隔离观念差，消毒剂、消毒器械使用不正确、违反操作规程的现象普遍存在，甚至有使用过期消毒剂的现象。二是紫外线消毒不规范，个体诊所不做消毒记录，有的做记录但是没有紫外线消毒累计时间，大家知道，紫外线消毒是消毒的重要环节，每天必须严格执行，才能保证物体表面及空气质量，保证注射室的无菌状态。检查中发现的突出问题是，有的诊所注射室存放生活物品，甚至将注射台当餐桌吃饭。这种情况不在少数，这是极不安全的行为。

四、医疗文书书写、保存

【法律规定】《处方管理办法》第五十条：处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类处方保存期限为2年，品和第一类处方保存期限为3年。

处方的主要问题：1.医师不签名或者签名不全；2.不具处方权的开处方；3.处方不按要求存放和保存（随处乱扔）；4.药品剂量不规范；5.处方格式不规范（有的未按要求使用新处方急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色和白色，并在处方右上角以文字注明）。

处方是诊疗行为最重要的医疗文书，作为患者用药凭证的医疗文书，具有法律、技术、经济责任。大家一定要重视处方的书写规范并按规定保存。没有处方权的一定不要在处方上签名。我们目前已经统一了处方，有个别诊所还未使用。

五、传染病管理方面

【法律规定】《传染病防治法》第二十一条：医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染。医疗机构应当确定专门的部门或者人员，承担传染病疫情报告、本单位的传染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作；承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置工作。第三十条规定：疾病预防控制机构、医疗机构和采供血机构及其执行职务的人员发现本法规定的传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，应当遵循疫情报告属地管理原则，按照国务院规定的或者国务院卫生行政部门规定的内容、程序、方式和时限报告。

传染病管理工作是医疗机构的一项重要内容，从目前情况看，多数的诊所没有引起足够的重视，有一多半的诊所没有建立传染病登记制度，总以为传染病与自己无关，传染病防治法明确规定，医疗机构对传染病有救治义务，第一次接诊的医务人员必须按照《传染病预检分诊管理办法》第六条规定：医疗机构不具备传染病救治能力时，应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。这一点大家一定要注意：不要拒绝接收传染病人，要按照要求及时办理转诊手续。这次，我们为大家统一配备了传染病登记簿，当你发现传染病或疑似传染病，一定要认真登记，并按时限及时报告当地疾病预防控制机构。

六、医疗废弃物处置问题

【法律规定】《医疗废物管理条例》第七条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当建立、健全医疗废物管理责任制，其法定代表人为第一责任人，切实履行职责，防止因医疗废物导致传染病传播和环境污染事故。第十二条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。第十四条禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。第十六条医疗卫生机构应当及时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。医疗废物专用包装物、容器，应当有明显的警示标识和警示说明。

通过检查，我市个体诊所在医疗废物处置方面存在的问题最多，1.医疗废物随处乱放2.未分类3.无警示标识4.未用黄色塑料袋包装甚至有个别单位将医疗废物进行买卖。今年，我们对诊所统一进行要求：由于我市已经建立了医疗废物处置中心，医疗废物必须按要求集中处置，这次市医疗废物处置中心提供了资料，大家尽快与处置中心联系，根据各自的情况与处置中心签订协议。我们在明年四、五月份将联合环保部门进行检查，对不能按规定处理医疗废物的单位，将进行行政处罚。

七、内部管理方面

1.门牌不一致现象突出：多数诊所悬挂的门牌与医疗机构执业许可证许可名称不一致。有的叫“康复门诊”有点叫“某某社区门诊”、“某某小区门诊”有的门牌上宣传治疗疾病内容，这都是不规范的。

2.内部账册记录混乱，门诊记录、消毒记录乱写乱画，好的用笔记本，有的用学生演草纸五花八门，不严肃。

门诊医保内部管理制度篇5

为减轻**镇城乡居民门诊医疗费用负担，达到引导居民就近就医，小病不出村、不出镇的目的，根据《**市城乡居民门诊基本医疗保险暂行办法》（中府［20**］36号）和《**市城乡居民门诊基本医疗保险医疗费用结算办法》（中劳社［20**］87号）的有关规定，结合我镇实际，制定本管理办法。

一、**镇的城乡居民门诊基本医疗保险参保人（以下简称为参保人），门诊就医原则上应到本村（社区）定点医疗机构诊治，病情需要的，可到**市**医院就医。参保人到所在村定点社区卫生服务站就医或**市**医院门诊就医，可享有属报销范围内的门诊基本医疗保险统筹基金支付待遇，但参保人在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，不得由门诊基本医疗保险统筹基金支付。**医院住院产生的医疗费用不在此门诊基本医疗保险统筹基金支付范围；属我市综合基本医疗保险的门诊医疗费用也暂不在此门诊基本医疗保险统筹基金支付范围。

二、门诊基本医疗保险报销范围包括：

（1）使用《**市城乡居民门诊基本医疗保险药品目录》范围内药品所发生的费用；

（2）肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉输液(含一次性注射器、输液器)、换药、清创缝合所发生的费用；

（3）血液常规、尿常规、大便常规、非数字化X光（透视及照片）、黑白B超、心电图检查所发生的费用。

三、门诊基本医疗保险不能报销的费用包括：

（1）挂号费、门诊诊金费（含普通门诊诊金费、急诊诊金费）、病历工本费、各项资料费；

（2）出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费；

（3）各种美容、整容、矫形、减肥的检查治疗等费用；

（4）各种体检、咨询、鉴定、预防接种等费用；

（5）戒毒、戒烟等费用；

（6）障碍、不孕不育的检查治疗等费用；

（7）属违法犯罪或个人过错承担的医疗费（如：自伤、自残、酗酒、吸毒、斗殴、染性病等）；

（8）属他人责任承担的医疗费（如交通事故、医疗事故等）；

（9）工伤（公伤）、生育发生的医疗费用；

（10）其他特诊、特需医疗费，非治疗性费用。

四、参保人每次就医发生属报销范围内的门诊医疗费用，在参保所在村定点社区卫生服务站就医的，门诊基本医疗保险统筹基金支付60%，个人自付40%；在**市**医院就医的，门诊基本医疗保险统筹基金支付20%，个人自付80%。门诊基本医疗保险参保人每人每社保年度累计支付限额为250元，超出此支付限额的费用在本社保年度内由个人自付。参保人如欠缴医疗保险费的，从欠缴的次月起停止享受门诊基本医疗保险统筹基金支付待遇。

五、参保人因病在定点医疗机构门诊就医，应出示本人社会保障卡（未制发社会保障卡的，可出示身份证)和使用专门病历（专门病历由**医院统一印制，各定点医疗机构在接诊时发放），并凭本人社会保障卡进行门诊医疗费用结算。参保人不得将本人的社会保障卡借予他人进行医疗费用结算；定点医疗机构对就医的参保人员进行身份识别过程中，发现就医者与所持社会保障卡身份不符时，应拒绝按门诊基本医疗保险待遇结算，对强行要求按门诊基本医疗保险待遇结算的，定点医疗机构可扣留其社会保障卡，并及时通知社会保障部门进行处理。

六、参保人在定点医疗机构门诊就医时，一次处方药量急性疾病不得超过3天量，慢性疾病不超过7天量。使用门诊基本医疗保险报销范围以外的药品应征得参保人同意。

七、城乡居民门诊基本医疗保险定点医疗机构承担的职责：

（1）定点医疗机构为门诊基本医疗保险参保人提供医疗服务时，应严格执行《**市社会医疗保险约定医疗机构管理规定》和《**镇实施（**市城乡居民门诊基本医疗保险）定点医疗机构医疗服务协议书》的有关规定。

（2）定点医疗机构在诊疗过程中应热心为参保人员服务，严格执行首诊负责制和因病施治的原则，严格执行诊疗技术操作常规，做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。定点医疗机构不得拒绝本机构约定服务范围的参保人员在本机构按规定就医后进行属报销范围内的医疗费用以门诊基本医疗保险待遇结算；经查实，如定点医疗机构为谋取门诊医疗包干费而有推诿病人行为的，每发生一例将从该定点医疗机构的门诊医疗包干费中扣除1000元作为处罚，发生数例扣足数例。

（3）定点医疗机构在参保人员就诊时应认真对其身份识别，凭无效证件就诊发生的医疗费用可拒绝按门诊基本医疗保险待遇结算。对非属本医疗机构约定服务范围的参保人，诊前应预先告知其不能在本机构进行门诊基本医疗保险待遇结算。如医疗机构错将非参保人员或非属本机构约定服务范围的参保人进行了门诊基本医疗保险待遇结算，或将非“门诊基本医疗保险报销范围”的项目进行了门诊基本医疗保险待遇结算，所产生的费用损失由该医疗机构自行承担。

（4）定点医疗机构在显要位置悬挂“城乡居民门诊基本医疗保险定点医疗机构标示牌”和公示本医疗机构约定服务范围区域点的名称；设置“门诊基本医疗保险政策宣传栏”将门诊基本医疗保险的主要政策规定以及本机构的医疗保险咨询与联系电话等向参保人员公布；设置“门诊基本医疗保险投诉箱”，对投诉事项要及时予以调查、处理和回复。

（5）定点医疗机构成立以医疗、财务、药房及电脑管理等专业人员共同参与的医保业务管理小组，**医院主管院长担任本院小组负责人，各社区卫生服务站长分别担任本站小组负责人，使用门诊基本医疗保险管理软件进行电脑结算；结算设备出现故障时，应立即通知有关单位进行维修；若因设备故障或社会保障卡损坏不能按社保规定结算的，应及时告知**市**医院并商讨处理办法。新晨

（6）为了保障医疗安全，定点医疗机构使用的医疗药品、耗材和规定的医疗服务项目用品必须按规定实行全市统一招标采购，由**市**医院药库按市招标价统一调拨；医疗机构私自采购，经查实为参保人员提供的药品、耗材或规定的医疗服务项目用品中出现假、劣、违规品时，由此而发生的所有费用由该医疗机构自行承担，并扣除当月该医疗机构全部的门诊基本医疗保险包干费用，情节严重造成医疗事故的将取消定点医疗机构资格。定点医疗机构违反物价政策，所售药品、耗材或医疗服务项目价格高于物价部门定价的，由此产生的所有费用由该医疗机构自行承担。

八、城乡居民门诊基本医疗保险定点医疗机构的费用给付，实行门诊费用包干制度。

（1）市社会保险经办机构根据**全镇区定点医疗机构负责的包干参保人数，将社保年度门诊医疗包干费用拨付给**市**医院统筹使用；拨付门诊医疗包干费用时，采用月度结算、年度清算的方式。