医院病案管理论文(收集5篇)

医院病案管理论文篇1

[论文摘要]探讨病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍问题，并提出提高病案管理工作的几点建议。

一、病案管理的重要性

（一）有助于医疗纠纷的裁决

当发生医疗纠纷时，司法鉴定主要依据病案记载的内容和其他材料，法庭相信的也只是病案记载的内容，其他证明材料和法医的鉴定文书，因此病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，为了保护医务人员的合法权益，司法机关在对医疗纠纷进行调查和对医疗事件鉴定的时候往往病案就是原始记录而真实的具体的证据，在法律上具有有效的证据材料。

（二）有助于医疗保险的实施

建立和完善医疗保险制度是现代社会发展的一项重要的工作。目前我国日益增多的保险机构一步也离不开病案，保险机构在支付医疗保险费时首先要检查医院的处方和收费清单，对于一些重大的检查和贵重药品的使用，还需要检查报告证件，客观病历复印件，门诊做CT或拍片必须要门诊病历和诊断书，如果既往史记载过有一些不允许的慢性病或者肝炎、糖尿病、结核病等等。

（三）有助于法律监督与保障

病案是疾病发生发展和就医诊治过程的全部记录，具有科学研究和医疗病史的证据；以事实为准病案可以为法院提供法律责任的铁证或仲裁机构解决纠纷的权威性文件，还可以提供人身赔偿案件受害人、刑事伤害案件被害人、工伤案件的伤残鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面，为当事人提供合法权益性得到保护的证明材料。

（四）有助于提高医疗和科研

病案是医疗、科研的重要信息和现代医学的法定文件。完整的病案可以为临床医师提供完善的医疗信息，有利于提高医疗质量，有利于为患者提供全面的后继治疗。因此，病案在科研方面的作用是研究人员通过既往发生的病例进行分析总结经验找出某些疾病发生变化诊治的过程，提高医疗水平，促进诊疗技术发展和药物更新推动医学科学的进步。

二、病案管理工作存在的问题

（一）医务人员病案责任意识不强

病案是具有法律效力的文本，但是在《条例》与《规范》颁布前，病案应用于法律的有关问题一直没有引起人们的重视，相当数量的医务人员不了解自己所肩负的法律责任；部分病案质量意识淡薄，存在对病案质量不以为然的态度，记录不及时、内容不完整、不全面，严重影响病案在医疗纠纷司法鉴定中的应用效果；还有些医务人员在病历工作中的行为与病案要求的客观性、真实性、完整性存在差距。所有这些都严重影响了病案的质量。

（二）病案遗失现象时有发生

有的医生需要借阅再次入院病人的旧病案时，随便差使实习生或进修医生到病案室借用，更有甚者请病人或家属来借；有的实习医生、进修医生为上级医生代借病案或互相传阅，调动科室后，病案未及时归还；有些病人乘医护人员不注意，在出院时自行拿走病案；有些病人要求复印出院病历和检查单时，未能如数返还等，致使病案全部丢失或部分丢失，这些都增加病案管理工作难度。

（三）病案管理人员不足，业务素质不高

随着病历数量的不断增多，病案管理人员明显不足，致使病案管理人员仅能忙于应付日常工作，无暇顾及病案信息的开发利用。而且我国在病案管理教育方面落后，设置此专业课程的高等学府很少，所以目前的病案管理人员大多由其他专业改行而来，虽然这些病案管理人员具有一定的医学或护理专业理论，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能，不利于病案管理工作的发展。

（四）编码问题

如医务人员或病案管理人员工作疏忽，则易造成入院病人编号混乱，一个病人多个编号，导致同一个病员住院病案存放在多处位置，既不利于对病人病情的长期监控，也不利于地方流行病学调查及科研教学等。

三、提高病案管理工作的几点建议

（一）加强病案管理人员的素质培养

病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，病案管理人员也不再是一个单纯的保管者．而应该是随着医学科学技术的发展来研究病案管理专业新技术．不断提高管理水平的病案管理研究人员和科技工作者。因此，病案管理人员不仅具有一定工作能力、文化水平，还应掌握比较全面的医学科学知识、管理科学知识、电子计算机知识等；此外，病案管理人员还应能够对病案信息进行加工汇编，配合科研需求，开发各类病种资料的编研．从而达到有效地开发利用病案资源的目的。因此，提高病案管理人员的整体素质是一项任重道远的艰巨工作。

（二）规范病案管理过程

首先是要完善制度、规范行为。加强病案管理是一个系统管理过程，必须按照有关法律法规的要求并结合单位实际，制定与病历的记录、医务人员保存、传递、利用、病案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循。其次，要强化源头管理。建立完善的质控体系，在集中统一管理原则下分级分专业负责，实施考核奖惩制度，从挂号、住院、收费处开始到门诊、急诊、住院科室，确保病案合格率，只有切实抓好源头管理，输出无缺陷，才能保障高质量的病案质量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档和排列、编制索引的过程。病案管理人员要及时查收每一份病历，发现缺陷及时通知科室并兑现奖惩措施，按规定顺序整理编码、装订成册、编号排存、上架并确保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立现案供应登记、借阅登记、科研教学病案阅览登记和入、出院病案登记等登记工具，便于查阅又确保万无一失。

（三）推进病案管理信息化

选择高水平计算机网络系统，采用条形码代替手工操作，改变原始的工作状态，进行病案的追踪管理，采用计算机光盘或缩微胶片来代替固定的或密集的病案架保护病案并可将部分信息送到工作台，通过信息这条高速公路，使全院的医护人员在不出科室的情况下就可以查阅病人的住院动态和历史资料。尤其对于二次住院的病人，不再通过手工到病案室调阅病历，这样既方便了医护人员又减少了病人的就诊时间，最终也会减少医疗纠纷。另外通过信息我们可以进行国内、国际信息交流、远程会诊等工作，为早点实现轨迹病案管理创造环境。

总之，我们在提高病案质量的同时必须加强病案管理工作，这两方面是互为促进的，只有真实、准确、完整的病案才能得到社会的认可，为临床教学、科研、法律和保险等提供宝贵的原始资料，进而为医院的发展起到积极的推动作用。

参考文献：

[1]医院病案管理存在的问题及对策，岳建明等，山东档案，2003年3期.

[2]加强病案管理，开发利用病案信息资源，张喜波等，龙岩师专学报，2001年8月.

[3]浅谈病案管理的重要性,全香玉,中国保健医学研究版，2007年第24期.

[4]病案管理在医院管理中的作用，张红霞，家庭护士，2007年12月.

医院病案管理论文篇2

【关键词】环节质控；工作流程；病案；质量

病案作为医生进行诊断的记录，无论是对医院医疗、教学、科研，还是在出现医疗纠纷时作为证据，都有不可替代的作用[1]。病案管理是指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。是医院科学管理的重要组成部分。它直接反应医院的医疗救治水平和管理水平，具有广泛的社会效益，而且还是作为司法部门裁定的重要法律依据。因此，提高病案的管理质量，是每个病案管理人员应有的责任。

1出院病案中经常存在的问题

1.1出院病案不能及时得到回收。

1.2病案质量中存在的问题

1.2.1病案首页填写的不规范性和不完整性，如患者自然状况未填全、儿科患者填已婚、入院或出院科室未填、出院情况疗效未填、出院诊断填写不全面、过敏史未填、三级医生未签名、手术名称未填等。

1.2.2在主观病历中常出现缺少出院记录、首次病程记录、病程记录不完整，诊断不符合国际疾病分类标准，无三级医师查房记录、病案记录后不签字，医嘱单漏签字、病案记录不签字，页码错误等等。

1.2.3对于手术患者，病案中缺少手术相关记录，如手术或麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、手术安全核查表以及手术护理单等。

1.2.4有关记录和报告缺失，如医保患者缺医保患者知情同意书，各种特殊操作的告知书，各种检查报告单的缺失，如心电图、血液或尿液化验单、细菌培养报告单、放射线检查报告单等。

2加强病案质量管理

2.1建立合理的工作流程

2.1.1确定病案回收时限，保证出院病案及时回收。

2.1.2病案回收后，首先进行详细的分类整理、排序。

2.1.3质控医师、护士的严格质量控制，发现问题及时反馈给相关科室，及时修正。

2.1.4病案首页的计算机录入工作，确保疾病、手术编码的准确性，随时为临床医师、科研工作提供计算机检索服务。

2.1.5质检合格的病案进行装订、上架管理。

2.1.6专人管理入库病案，建立完善的病案借阅制度。

2.2加强质量环节监控，确保病案质量

病案一旦入库，坚决不能修改，因此，为确保入库病案的质量，加强环节质量的控制尤为重要。

2.2.1回收、整理环节的初步质控

2.2.1.1建立完善的病案回收登记制度，严格限定出院病案的回收时限，建立奖惩制度，确保病案及时回收、入库上架，避免病案的丢失。

2.2.1.2通过整理，病案严格按着出院病案的顺序进行排列，对有缺失的部分，及时与相关医师联系，及时补充完善。

2.2.2医师、护士的病案环节质控

病案室质控医、护人员每天审查病案时，严格按照国家卫生部颁发的《病历书写基本规范>（试行）要求检查病案质量，一旦发现漏项，缺陷或其他问题，及时通知有关科室责任医生或护士长，到病案室完善病案。同时将病案的质量问题进行登记，定期反馈给临床科室并提出整改要求，从而不断提高回收病案的质量

2.2.3上机录入环节的初步质控

病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，无论是统计报表，医院管理，还是科研病例检索，都离不开病案首页提供的信息[2]。因此，在录入过程中应确保信息的准确性，对于疾病诊断应严格按着ICD-10和手术ICD-9-CM-3的编码原则进行编码，实行计算机管理及检索，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。

2.2.4入库、上架环节的质控

为避免出现死档病案，病案库由专人负责，病案装订完成后，由库管人员专人负责上架。为了防止病案的损坏和老化，我们认真做好病案库房的六防工作，既防火、防水、防尘、防霉变、防虫蛀和防盗。保持病案库空气清新，温湿度适宜，确保病案的完好性，真正做到保管好每一份库存病案。

3建立严格的入库病案借阅制度

严防病案丢失是病案保管中的重中之重。对于归档入库病案，制订严格的借阅制度，严防病案被涂改、篡改、假造、损毁以及病案丢失事件的发生。

4小结

病案是医疗活动中保障患者和医务人员利益的要素[3]。通过上述环节质控，确保病案的及时性、完整性及规范性，把病案质量管理提高到一个新水平，真正为医院的临床、教学、科研事业发挥病案管理的最大作用。从而保障医患利益，防范医疗纠纷的发生。

参考文献

[1]陈哲，肖利，周琳，等.医院病历电子化存储系统的构建.重庆医学，2009，38（21）：2653-2654.

医院病案管理论文篇3

关键词：医院病案档案管理对策

中图分类号：R197文献标识码：A文章编号：1672-3791（2013）01（a）-0234-01

病案是对人们的疾病和对疾病治疗的真实记录，记载了病人的病况、检查、治疗过程和转归的情况，在医院医疗和教学以及科研工作中有着重要的作用，相应的医院病案档案管理工作就显得尤为重要。

1当前医院病案档案管理的现状

（1）病案管理与档案管理相脱离。

医院的病案档案应该与医院其他的档案资料共同构成医院档案的整体，但是，病案作为反映医疗业务的档案，在现行的医院档案管理工作体系中，却将它分离与医院档案管理工作体系之外。这样一来，医院档案的整体就被分割成两部分，跟档案集中统一管理的原则不符，并且使医院档案行政管理部门无法对其进行监督指导，影响了医院档案工作的开展，降低了医院病案管理的工作质量，阻碍了医院档案管理工作走向法制化的发展道路。

（2）医院病案的内在质量不高。

目前来看，造成医院病案内在质量不高的原因主要有四点：一是医院档案管理上病案质量的责任界限不清晰，造成有些资料不齐全。二是医院病案质量的检查者和被检查者之间不能相互制约，因为病案质量的高低反映着医院的管理水平，使得即使病案质量出现问题，也没有相关人员予以追究。三是政府档案行政管理机关没有做到切实的监督指导，使病案档案管理出现“真空”。四是各单位从事医院档案管理的人员大都是从其他岗位转岗过来的，缺乏基本的专业技能和理论知识。有些单位为了节省人力成本，甚至采用兼职人员。由于单位对业务的重视程度较高，职工往往更倾向于做好业务工作，而忽视档案管理相关的任务，更不要说主动学习档案管理相关知识。这引起了一系列档案管理工作的混乱。随着社会的不断进步，医院病案档案不能仅限于本单位查阅资料，而是服务于整个社会，医院病案档案工作如何确定自己的方向、找准自己的位置，使病案档案充分地发挥和实现自身价值是摆在病案档案工作者面前的崭新课题，同时也是我们亟待解决的重要问题。

2提高医院病案档案管理的对策

（1）强化病案档案管理职能。

当前新时期的环境下，要适应社会医疗体系的改革，就要加强医院的管理工作，提高医院全体人员包括医院领导、医护人员和档案管理者们的档案管理意识，全程监控医院各项活动中所形成的全部医疗信息，并对其跟踪服务。要想达到这一目标，首先就必须要摒弃掉传统的陈旧观念，接受和学习适应新时期社会医疗体系的新观念，进一步加强医院档案管理的职能，使得医院档案管理系统成为一个储备着医疗信息、医疗研究的资料、医院管理条件和领导决策的文件等内容的综合完整性的系统。

（2）完善病案档案管理体系。

把医院病案档案管理工作纳入到医院档案管理的工作体系中，同时医院的档案管理工作要做到“三个统一”，即统一领导、统一机构和统一制度。对医院档案管理工作部门和分管医院档案工作的院长，要明确他们的职责和任务，在进行医院档案管理时务必要包括医院病案档案的管理工作，实现医院档案集中管理的原则。由于病案管理有着特殊的专业性，因此它还受医院病案管理委员会的领导与监督；在统一机构上，要明确和强化医院档案管理部门的职能，使其成为医院运行信息管理的专业性主管部门；将医院病案档案管理工作纳入到全院档案管理的范畴，并将相关人员的责任界面划分清晰。首先，医院的档案部门应该将病案方案管理和其它种类的档案管理做全面考虑，将医院病案管理工作整合到全院档案管理工作的整体体系中，统筹制定档案管理工作的规划和计划，并定期对医院档案管理工作进行检查和总结，其中包括对医院病案档案的管理工作。其次，在收集和整理医院病案档案时，档案部门要根据病案形成的规律和特点，在保证病案档案的完整齐全和准确规范的基础上，按照病案管理要求要进行病案档案的管理工作。再次，医院的档案管理部门要加强对病案的保管工作，对病案的档案管理进行整体规划并科学布局，完整及安全的保管病案档案。在对相关工作人员的管理上，可以推行岗位责任制，要求医院病案档案的管理人员认真履行档案管理的工作职责，档案管理部门和医院相关主管部门要定期不定期的对其检查和考核，对病案档案管理做得好的人员给予奖励，对病案档案管理中出现错误和漏洞的要予以相应惩罚，做到奖惩分明，提高档案管理人员的工作积极性。在医院的人才培养上，要将医院的病案档案管理人员列于人才培养计划，以此来提高医院病案档案管理的工作质量。

（3）挖掘病案档案信息资源。

医院的档案管理部门服务于医院工作最直接最具体的表现就是，将医院的相关档案信息提供出来，作为领导决策、医疗研究和医院管理的依据。目前，医院档案信息服务相对滞后，不能满足对信息要求具有实效性的需求，为了解决这一现象，医院的档案管理部门要积极筹建一个现代化的医院综合档案目录中心，用以存放医院所有的档案文件目录，并与医院的各业务科室实现微机互联，这样，如需使用相关档案信息，就可以直接在目录库里查出，大大提高了工作效率。而且，在医院有了对某项病例的医疗研究成果时，信息储存库就可以发挥其强大的优势，在病案档案管理人员对科研成果档案进行分析加工后，可以用其进行档案的编研和传播科研成果，以便更好的为医疗科研和广大患者服务。另外，还要做好医院病案档案信息的反馈工作，以此来完善档案信息的开发。必须要深入研究档案开发中所利用到的反馈信息，来了解开发信息是否得到合理全面的利用，并从中总结出档案信息开发工作的潜在规律，为进一步开发和完善档案信息资源提供依据。同时，还可以找出档案信息资源开发工作中的不足，以便采取有效措施进行控制和调整，保证医院病案档案信息开发工作的持续健康发展。

（4）加强档案业务培训。

有条件的单位应该配备专业的档案管理员，并加强对管理人员的继续教育，定期参加省档案局组织的业务培训，从而提高业务人员的档案管理水平。首先必须强化档案人员业务理论水平知识，使之能够深入到岗位的第一线，能够主动提供医疗卫生信息资料，其次还必须学习掌握现代化管理技术和设备，实现更加高效快捷的服务。

3结语

本文通过分析当前新时期下我国医院病案档案管理的现状，提出了加强医院病案档案管理工作的相应对策，用以提高医院病案档案管理的工作效率和质量，从而促进医院事业的持续健康发展。

参考文献

医院病案管理论文篇4

随着医疗事业的不断发展，病案管理在医院管理中的作用越来越重要，在临床医学当中的重要性越发明显。病案管理是医院管理的一种全新发展形势，以收集、统计、分析患者的病案为主，能够起到体现临床治疗技术水平、医院管理水平等信息。伴随着病案管理的普及，医院管理也在随之改变。为了突出病案管理的重要性，本文详细分析病案管理在医院管理中的重要性。

关键词：

病案管理；医院管理；药师；作用

0引言

近些年，医院管理的发展逐渐转变为以患者的需求和提升临床疗效为核心，将合理治疗、科学用药、经济治疗为中心，促使医疗机构的诊疗技术能够更加科学、合理。随着病案管理的普及，医院管理的管理方式必然会发生一定的改变。病案管理主要是指对病案物理性质的管理，也就是对病案资料的收集、整理、编号、归档以及使用等流程。合理的应用病案管理，能够显著优化医院的管理水平。因此，研究病案管理在医院管理中的重要性有着显著意义。

1通过病案管理，强化医护人员的医护水平

病案信息中会体现患者真实的临床记录、查房记录、医嘱记录、会诊和手术记录等信息，这些信息对于诊断患者的临床疗效非常好用，并且这些信息具备较高的科学性、客观性和准确性[1]。通过这些信息，能够间接体现医护人员的操作是否正确、是否规范等。例如，通过分析诊断记录和一段时间之后疗效进展的信息分析诊断是否准确、用药是否合理等。借助病案记录，还能够体现医院目前的医疗水平，例如通过医嘱记录、查房记录等，分析是否能够对患者的需求及时进行处理。对此，借助定期对病案进行管理，对所发现的问题及时进行分析，制定针对性优化策略，持续提升病案管理的质量，设计病案管理的目的和优化措施，能够持续、稳定地提升医护人员的医护水平。

2通过病案管理，开展高质量医院科教工作

病案能够记录患者接受治疗的整个过程，所记录的信息能够体现疾病的诊断、治疗方法的确定依据和最终疗效等，这对于医院科教工作而言是实践性的教育资源，能够为医院的实训培训工作提供参考资料，并且还能够为医院的新课题研究提供理论依据[2]。例如，刚到医院实习的学生可能并不完全清楚某个疾病的治疗方式和临床特点，则可以让学生分析病案信息，让其通过真实的临床病案信息对疾病有客观的认识，从而使后续的教育工作能够更高效。

3通过病案管理，优化医疗保险工作的实施质量

随着医疗保险制度的不断创新和发展，医院医疗保险的实施也在随之改变，新规定和旧规定修改持续不断[3]。对此，为了确保新规定的制定和旧规定的修改能够真正符合患者的实际情况，医保管理部门可以定期到医院中进行调查、研究，在调查和研究过程中，病案便是最为重要的检查对象，通过真实、客观的病案，能够直观的发现目前人群中容易发生的疾病以及患者所需要的医疗保险。由此可见，病案的记录结果将会直接决定医院与患者的利益，制定标准性、准确性、真实性的病案非常重要。

4通过病案管理，利于处理医疗纠纷

就目前而言，伴随着人们的法律意识和自我保护意识的增强，对医疗事故、医疗纠纷越发重视，同时医院所面临的纠纷案件也在不断增多[4]。病案是由医务人员所撰写的文件，同样也是目前司法机关裁定医疗事故、纠纷中的权威性文件信息，病案能够记录患者的用药状况和治疗的过程，为医疗保险机构掌握医疗用药过程也是非常有利的。病案管理能够记录患者从入院到出院的整个过程，是处理医疗纠纷案件的重要依据，医院可以通过提升病案管理的质量，要求病案能够详细记录患者的治疗细节，从而提升医院在遭遇医疗纠纷或医疗事故时准确的划分责任主体。由此可见，医院在病案管理过程中，在确保病案管理质量的同时，也降低了医疗纠纷所引发的风险。

5通过病案管理，完善医院工作指标的记录

在医院管理当中，成本和开支的核算是关于经济问题的主要内容。在核算的过程中，会存在非常多的信息，例如门诊和医院人数的记录、床位的占比情况、手术的实施次数、患者的住院费用和时间以及医疗保险报销比例等等。对于这些数据而言，患者的病案中都有记录。由此可见，通过高质量的病案管理，能够让医院随时随地的掌握目前工作指标完成情况，记录医院各项指标统计效率。

6通过病案管理，强化医院的整体管理水平

借助提升医院对病案管理的重视度以及提升病案管理的管理质量，促使病案在医院整个诊疗过程中体现相应的作用，带动医院其他层面的管理工作提升整体管理水平。借助对病案的记录和分析，促使医院了解当前阶段工作中所存在的一些问题，并通过问题发生的过程分析引发问题的主要因素，从而提升医院管理的整体水平和质量。

7结语

综上所述，病案管理是医院管理中一项核心的管理内容，其能够记录患者从入院到出院整个过程，客观、真实的体现诊疗的全过程，是教育、探究的有利资源。我院目前每年约有22000例患者,755张床位，在建立病案管理之后，每年能够创造约1万多份有意义的病案资源，这些病案资源无论是用于教育还是用于创新临床疗法都有着显著的应用意义。由此可见，病案管理在医院管理中有着非常明显的重要性。

作者：赵言玲单位：新疆生产建设兵团第十三师红星医院

参考文献

[1]范先丽.病案管理在提高基层医院质量管理中的重要性与价值的探讨[J].中国卫生产业,2016,13(10):8-9.

[2]杨淑芬.试论电子病案对医院病案管理发展的推动作用研究[J].世界最新医学信息文摘:连续型电子期刊,2015,34(24):87-88.

医院病案管理论文篇5

关键词：病案管理医院管理

Abstract:Thequalityofmedicalrecordmanagementandtherelationshipbetweenhospitalmanagementanalysisofcasesfromthegraspofallaspectsofqualitymanagementasastartingpoint，andcontinuouslyenhanceandimprovethequalityofcasemanagementinordertoachievethepurposeofthemanagementofthehospitalfinishing.

Keywords:CasemanagementInhospitalmanagement

病案质量管理是医院质量管理的重要环节，是一项基础性工作。病案的真实性、准确性、科学性、逻辑性构成一份完整的价值极高的医学资料，同时也是临床、教学、科研的宝贵资料，更是医院管理的重要信息来源。病案质量管理与医院管理之间存在着相互相成的关系，彼此相互渗透、相互影响、相互作用，联系紧密。以提高病案质量管理为起点，不断完善医院各项管理环节，对提高医院的整体管理水平有着举足轻重的作用。

1.病案质量的含义

病案质量通常是指病案书写质量，包括规范格式的外在质量和反映医疗质量的内涵质量。其具体含义是:前者（病案外在质量）属于医疗文书，应有特定的格式和相应的内容。病案格式的规范性、内容的真实性以及医疗文件的完整性等都是病案质量的相关内容。后者（病案内涵质量）体现在一份完整的病案，不仅可以真实地体现病人疾病的发展、转归过程以及伴随病人的一系列身心健康状况，而且还可以反映出医务人员的业务素质和理论水平，能有效地评定医疗质量的优劣。

2.病案质量管理的重要作用和病案书写规范

2.1正确认识病案质量管理的重要作用。病案的形成是病人从入院到出院全过程的各种文字和图像的记录，是治疗疾病过程的真实记录。它全面反映了医疗护理工作的全过程，是医疗、教学、科研工作的重要资料之一，具有重要的科学价值。同时也是医疗纠纷中司法取证、裁定医疗事故的重要证据材料。

2.2病案书写规范性管理。

2.2.1病案中病人的基本资料要真实完整。主管医生在填写患者的基本资料时，如姓名、性别、年龄、身份证号、联系人、户口地址和工作单位等所标识病人特征的资料，特别是身份证号不能空白更不能编造，以免填写不清或填写错误引致不必要的纠纷。例如，有的医生填写病人姓名时，没有认真核对其身份证、凭借主观臆断，用同音字替代，或者是患者用别人的身份证冒名顶替等，结果造成保险公司拒赔等一系列恶性后果。

2.2.2病案中的个人史、既往史、现病史及相关检查项目和治疗记录书写要准确。病案中相关资料的书写准确无误是病案管理中最基本的要求之一，无论从患者、医务人员、还是医院的角度出发，它都为三者提供了最真实的信息，同时维护了三者的权益。另一方面，随着近几年来城镇职工医疗保障制度在我国的实施，医保机构制定了详细的医保实施细则，并定期不定期对医院进行检查和考核，对病案相关资料的检查是他们检查的重点内容之一，检查的结果直接关系到医保机构支付给医院医保患者的费用，从而直接影响到医院的经济收益。

2.2.3关于病案的签名和涂擦。医生必须对患者做的所有检查和治疗进行签名，护士或者任何被授权对病人治疗的人也必须签名。医务人员在各种医疗护理记录上签名时，应承担所有资料的正确书写责任。任何遗漏或者错误都可能从总体上破坏对病案的信心，任何涂擦、改正或者改变原始记录的证据都会损害病案在法侓上的价值。所以当需要做改正时，必须严格按照病案书写的规范进行，如在错误上划线，紧跟其后写上改正的记录，清楚地表示出该错误是在当时造成的；没有签名和日期的“改正”将令人产生怀疑，以致怀疑到整份记录的有效性。而病案记录中的涂擦则是根本不允许的。

3.病案归档过程的管理

病案归档的资料内容包括五大部分：病案首页、医疗病程记录、医技检查报告、护理病程记录及其他需要归档保存的资料。病案归档过程包括两个环节，第一个环节是由病房医务人员完成的病案质控，第二个环节是由病案室的专职人员对病案进行的系统整理和检查。主要包括几方面内容：一是首页信息资料要求准确不遗漏，各项内容填写要完整、规范，主要诊断、抢救记录、手术麻醉记录、长短期医嘱、护理记录等记录准确无误，要与病程相符。二是病程记录要严格按照新的《病历书写基本规范》要求书写，并使用规范性书面语言，医疗信息资料记录要准确、清晰、完整，以免埋下医疗纠纷的隐患。三是护理记录也要纳入质控管理范围，明确护理记录也是法律文书证据的一部分，如：护理体温单、医嘱单、护理病程记录单、抢救记录及其他相关特殊记录等必须书写准确、详细、清晰，并同时与医生记录的相关内容吻合，不矛盾。四是医技检查报告的姓名、病案号等要防止差错和遗漏，并且要求粘贴规范。五是各种特殊检查的知情同意书、手术同意书等必须检查是否有患者及家属的签名，这点非常重要，签名的遗漏和记录的丢失都可能造成医院的举证失利。

4.病案的信息化管理

病案信息化的网络管理是病案现代化管理的发展方向。当前，档案信息化的发展主要以多媒体化和数字化为主要特征，而电子病案的产生，突破了单纯性的计算机输入病案信息的局限性，并最终使档案的信息资源实现数字化、有序化、标准化、系统化、网络化，以满足社会各方面对档案信息利用的迫切需要。电子病案的特点是：一是实现高速、高效、高可信度的全球性医疗信息资源的共享。电子病案可以作为媒介通过Internet为偏远地区的患者实现异地远程国内外专家会诊的愿望。二是避免医务人员的重复工作，大大提高了工作效率，并减少了差错。从使用纸张书写病案到使用计算机输入电子病案，大大减少了医护人员手工书写病案的时间，提高了工作效率，同时还让全院各部门在几分钟甚至几秒钟内就能调用患者相关资料。三是在急、危重大突发事件中，只要确认对方的身份，电子病案可帮助医务人员迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗和检查的确切资料，缩短了医生确诊的时间，也为抢救生命赢得了宝贵的时间；同时，电子病案也避免了不必要的重复性医疗检查，节约了医疗费用，减轻了患者和政府的负担。四是计算机存储量大，有利于保持病案完整。电子病案除了纸张病案的全面内容外，还可以记录CT、MRI、核医学、超声波等影像图片和声像动态，心电图、脑电图等电生理检查图形，检查数据、其他检验治疗资料以及数据处理、网络传输、统计分析均是纸张病案和微缩病案无法比拟的。

5.合理利用病案提高医院管理水平

病案的最大价值在于对它的充分利用。无论是纸质病案还是电子病案，最终都是通过对它的利用而实现最大价值，产生最大效益的。

5.1有利于提高医疗护理技术水平。病案中的临床诊断、辅助诊断、三级医师查房、医嘱记录、护理记录、手术记录、抢救记录、院间与科室间的医疗会诊记录、病历讨论等资料的科学性、合理性与诊疗效果有密切关系，它间接反映出医务人员有无认真规范地执行医疗护理工作诊疗常规，有无合理使用药品，有无对病人的病情进行及时有效的处理等情况，并客观反映出医院的医疗技术水平。通过定期进行病案的质控和病案数据分析，对存在的问题提出合理化的解决方案，不断完善病案的管理质量，制定相应的医疗质量管理目标、医疗管理制度、医疗质量控制方法等对进一步提高医疗水平具有重要的意义。

5.2有利于医院各科室制定发展规划。在日益激烈的医疗市场竞争中，成本核算成为医院经济管理中的重要指标，这些指标主要包括门诊人数、住院人数、病床使用率和周转率、手术次数、术前住院天数、平均住院天数、药费比例及相关辅助检查情况等。医院各临床科室在制定自己的中长期发展规划中都要参考这些指标，而这方面的信息必须由病案管理部门提供。

5.3有利于规范医疗保险工作。随着医疗保险制度的实施、发展和不断完善，全民医保的新时代已经来临，医保机构制定了详细的医保实施细则，并经常会检查医院执行医保协议的情况。病案是其中最重要的检查内容之一，其检查结果直接关系到医保机构支付给医院的医保患者费用，直接关系到医院的经济利益。因此，清晰、完整、详细、符合标准是病案发挥其使用价值的必然要素，这样的病案也成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。

5.4有利于医院信息统计分析工作。医院信息统计部门可以从完整的病案信息中取得统计原始数据，充分利用计算机信息检索功能，既保证了统计数据的原始性、真实性和准确性，又能较好地发挥信息咨询的作用，进行一些缺陷病案分析、病种质量管理、妇科普查、孕检婚检、产前检查、儿童保健、医院感染、恶性肿瘤、传染病预防及医疗费用等方面的统计分析，为医院管理及主管部门决策提供第一手资料。

5.5促进医院教学科研工作。医学科学的发展离不开实践和经验。病案是医院科研和教学的基础，是临床医疗实践的原始记录，是医务人员对疾病进行诊断和治疗效果的全面总结。它是全体医务人员勤劳和智慧的结晶，为医院的学科发展、疾病预防、妇幼保健、临床用药情况观察以及新课题研究等提供了宝贵的经验总结。

5.6有利于化解医疗纠纷及处理法律案件。随着患者法律意识的增强以及《执业医师法》和《医疗事故处理条例》的相继出台，由病案引起的医疗纠纷越来越多，如何化解医疗纠纷和处理法律事件已成为医疗管理工作中面临的新挑战。病案是具有法律效力的文件，病案作为医务人员对患者疾病诊治活动的系统真实记录，经常会作为重要证据出现在法庭上。因此医院必须把提高病案质量管理水平作为医院管理的重要内容之一。

5.7有利于全方位提高医院管理档次。医院管理涉及方方面面，很重要的一面是来源于有价值的病案。加强病案质量管理，保证病案信息充分利用，用病案管理的先进手段、先进技术以及先进理念，反过来用于指导医院管理，是提高医院管理档次的重要途径。这样，医院管理者就能通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性，全方位地推动医院向更高档次发展。

参考文献