慢性病解决方案范例(3篇)

慢性病解决方案范文篇1

【关键词】基层疾控；慢病；发现；管理

1慢病管理人员的培训

在基层疾控中，由于地区的特殊性，我区慢病管理人员大多为兼职，首先要加强慢病管理人员的培训工作，积极地参加省、州级的慢病培训，同时，本中心定期组织慢病相关人员学习有关慢病的防治知识，进一步提高他们的慢病综合防治专业水平，其次，提高他们的敬业精神和责任心，这是基层慢病管理、随访及病人发现工作开展的坚实基础。

主动发现慢病患者，逐步完善健康档案首先医院门诊是慢病发现的主要方式，因而我中心加强了对本区医疗门诊的督导工作，要求患者在就诊时，对年龄在35周岁以上的人群首诊必须免费测血压，对疑似糖尿病症状的患者查血糖，并查看门诊登记簿是否已登记；其次我中心通过对公职人员及个体户的体检发现慢病患者，三是通过与慢病患者的交谈，了解其所认识的人群中有无慢病患者，并进行核实；四是通过宣传，慢病患者的主动申报要求管理。通过以上措施，极大地提高了我区慢病患者的发现率，使慢病患者得以早期发现，早期诊断、早期治疗；随后，我中心人员对慢病患者的资料进行个人健康档案和家庭健康档案的录入工作，逐步完善了健康档案。

2慢病管理的心理疏导

慢病患者以中、老年病人居多，部分患者因服药时间的长久性和对自身疾病的认识不足而产生了消极抵触情绪。因此，做好慢病人员的心理疏导也很至关重要，只有患者接纳管理人员的心理疏导，从实质上才能减轻病人心理压力，使他们对我们产生信任，才能使慢病病人主动接受管理人员的帮助，使其对自身的疾病才能有进一步的认知，才能积极、主动、规律的配合治疗和强化自我保健意识。

健康促进工作的有效性。在健康促进的宣传工作中，我们应以最简洁、通俗易懂的文字向他们宣传相关疾病的最基础的卫生保健常识，使卫生知识反复地在人群中传播，使他们能够及时接受并掌握保健常识，让他们知道慢病是可以预防的，不断提高他们的健康知识水平和自我保健意识，使一些危害健康的不良行为习惯和生活习惯得以纠正，从而提高慢病患者的治疗信心。在我区，由于多民族居住，我们利用VCD、宣传资料及宣传画报宣传时，均采用多种民族语言文字有针对性的进行宣传，使卫生保健知识逐步在全区普及。

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【关键词】社区卫生服务；慢性病；管理

近年来，基层社区卫生服务慢性病的干预水平和管理明显提升，但慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，其中65岁以上老人高血压、糖尿病问题更是严重影响老人的健康问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响65岁以上老人血压、血糖的诸多因素，制定解决的方案，以达到提高老人生存质量和健康水平的目标[1]。本次研究针对辖区65岁以上老人高血压病、糖尿病的慢性病人群疾病进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析如下。

1社区65岁以上老人慢性病的管理现状分析

1.1数据来源西陵街道办事处及辖区13个社区居委会收集的本地经济状况、社会发展、卫生政策、环境地理、群团组织、民俗文化、生活习惯及65岁以上老人疾病谱特点。

1.2管理问题分析政府的宣传力度和重视度不够，造成一大部分人群不信任；缺乏社会调查和社区资料，社区（居委会）的敷衍和不配合，导致资料缺乏，仅为接触的相对固定的老人，管理范围相对狭窄；只注意了65岁以上老人人群，对健康人群的健康管理和教育的忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；缺乏对慢性病患者的持续随访；管理专业队伍的缺乏，特别是缺乏全科医生的参与；社区人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。

2针对管理问题制定相应管理措施

2.1社区卫生服务管理的干预措施①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；②建立65岁以上老人慢病技术指导小组和防治小组，强化慢性病防治的力度；③建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；④制定慢性病三级预防工作计划，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价。社区针对65岁以上老人慢病的不同情况进行针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。

2.2组织管理流程依据社区情况对65岁以上老人慢性病管理实施方案进行制定，组织成立65岁以上老人慢性病管理小组，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在65岁以上老人慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在65岁以上老人慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对65岁以上老人慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。

2.3操作技术流程要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访等，以备查询时应用[2]。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。

2.4督导监管流程对社区医护人员的工作记录本、居民信息管理登记本以及家庭健康档案，社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取管理信息，对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。

2.5信息收集流程在对居民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民基本资料在居民健康档案信息管理中家庭责任医生和责任护士起着关键性的作用，社区其他护理人员应对家庭责任医生和责任护士的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预[3]。

3结论

近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在65岁以上老人慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难.若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。65岁以上老人慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在65岁以上老人慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将65岁以上老人慢性病人纳入系统、正规的管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。

参考文献：

[1]叶金朝，马志华.社区慢性病规范化管理的实践探讨[J].中华现代医学与临床，2006，5（5）：74-75.

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1医改究竟要解决什么问题

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中的指导思想指出：要“坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针……完善国民健康政策，健全制度体系，加强监督管理……建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平，促进社会和谐”［1］。笔者以为，从医改指导思想来看，医改要解决的问题就是民众的“健康水平”，其大方向非常正确。但是，当前医改方案的阶段性目标，以及各级政府和媒体似乎都将解决的问题聚焦到“看病难、看病贵”问题上，而很少有提到“国民健康素养和健康水平的提高”，使得一些政策在执行过程中出现了偏差。什么是“看病难、看病贵？”“看病难、看病贵问题的根本在哪里？”怎样叫“解决了看病难、看病贵问题”？在这些问题上很难有界定的标准，很多人也没深入思考过。既然没有标准，那如何实现目标。因此，笔者以为，现在过度地关注“看病难、看病贵”问题，而忽略了最终目的是国民整体健康素养和健康水平的提高，这似乎与医改的指导思想有差距。

2如何实现提高全民健康水平

指导思想中提到，要“不断提高全民健康水平”，既然医改终点目标已经确定，达到终点的路有很多，那麽我们就要少走弯路，而不能南辕北辙，更不能走死胡同。医改方案在阶段性目标中提出：“到2022年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系”。在具体政策中，提到建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度。虽然在指导思想中有提到“完善国民健康政策”，但是在阶段性目标和具体政策中都以解决“患病人群的问题”为重点，未体现“国家健康素质的整体提升”，只是在基本公共卫生工作内容中提到了“加强健康促进与教育”，但仅仅是简要提到而已，既无具体要求，也无具体举措。有数据显示，当前我国20％的国民（患重大疾病和慢性病人群）占用了70％的卫生资源，而80％的国民（一般小病和相对健康）仅用了30％的卫生资源。如果我们继续将解决问题的方法关注在患病人群上，那我们的国民整体健康素质将无法得到提升，医疗卫生资源得不到合理利用，医改最终很难走向成功。众多发达国家的实践早已经证明了将重点放在患病人群上去实施医改，是不可能得到成功的。只有将重心放在国民整体健康素质提升上，提高群众整体的健康意识和健康素养，强化对危险因素的干预和控制，实施全方位的健康促进和健康管理，才能实现医改的最终目标。因此，对过度关注“患病人群”，忽略了众多的相对健康人群（具有健康危险因素，但无症状表现）的观点与做法已经落后，企图通过疾病管理来实现目标，是一种治标难治本的状态，很可能使新医改走入死胡同。

3只有实施健康管理才能最终提高国民整体健康素质

我国的卫生工作经历了众多的风风雨雨。解放前，农民和工人在社会经济地位上处于最弱势，传染病、寄生虫疾病、营养不良性疾病在工农群体中肆虐。建国后，国家领导人非常重视卫生工作，在20世纪50年代，国家制定了“面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合”的卫生工作方针。1965年6月26日，在同他的保健医生谈话时，针对农村医疗卫生的落后面貌，指示卫生部要“把医疗卫生工作的重点放到农村去”，为广大农民服务，解决长期以来农村缺医少药的问题，保障人民群众的健康，这便是“六•二六”指示。该指示对我国的医疗卫生事业，尤其是对农村医疗卫生工作产生了重要影响。在建设社会主义的过程中，新中国把工人、农民、士兵作为最重要的服务对象，这一点也反映在医疗卫生体系的发展方向上。同时还强调预防为主，而不是治疗为主。在建国后的三十年时间里，与世界上其它国家相比，新中国实际上把更多的人力、物力投入到预防而不是医疗部门。1949年之后中国人民在健康状况方面的改善在世界范围内有目共睹，世界银行的一份报告对于中国卫生部分的讨论直接称呼中国的成功为“中国第一次卫生保健革命”。当时卫生工作能够取得举世瞩目的成就，主要原因就是提出的预防为主的卫生工作方针，以及明确将卫生工作的重点放在农村。在新医改中提出的卫生工作方针也明确了预防为主的思想，也提到了要提高农村的医疗水平，但是从具体政策来看，力度还不够，尤其是对农村地区医疗水平提高的各方面支持力度有待加强。而且，主要问题是将解决问题的方向集中于解决患病人群，而忽视了大量相对健康人群的健康促进和健康干预。当前我国的疾病谱已经与建国初期发生了重大改变，建国初期群众死因以传染病为主，但现在已经转为慢性病。由于群众健康意识和健康素养的不足，以及众多具有中国特色的诸如抽烟、喝酒等不良生活行为，导致慢性病患者急剧增多，还有更多的人群具有各种健康危险因素。事实证明，当前威胁人类健康的主要敌人，已经不是传染性疾病，而是由于不良生活方式引起的非传染性慢性病。有资料显示：在我国每5个人就有一个慢性病患者，每5个成人中就有一个心血管病患者，在过去的30年里肺癌的死亡率增加了5倍，中国的活动性肺结核人数世界排名第二，精神和心理疾患病人数世界排名第一。从报纸到电视，经常听见：“看病难、看病贵”，“一切为了病有所医”。然而实践证明光注意治病不行，越治越多，每年以一千万的速度在增加。因为预防不够，资源有限，人均资源更少得可怜，防不胜防。很多慢性病是随着年纪的增加而出现的，现在人的寿命越来越长，老年人得这些病的几率肯定大大增加。所以要进行健康管理，健康促进和危险因素干预迫在眉睫！从笔者所在地区看，群众的预期期望寿命从1952年的37岁，提高至2011年80岁。但是，快速发展导致的生态环境不断污染恶化，以及饮酒、吸烟、少运动、暴饮暴食等众多不良生活行为习惯，造成恶性肿瘤、心血管系统、慢性病等疾病的高发。数据显示，在死亡人口中因慢性病导致的死亡占80％以上，心脑血管疾病、肿瘤等慢性病已经成为该地区群众的主要死因。脑卒中、冠心病发病率明显提高，且许多慢性病发病年龄正在不断提前。按照国家新医改方案，我们可以对慢性病患者并发症的发生进行一定程度的控制，但无法控制慢性病患病人数的快速增长。其原因有社会环境因素，但大部分还是因为不健康的生活行为方式造成的潜在患病人群的快速增加。如果我们再不对相对健康人群进行健康促进和危险因素干预，慢性病患者将越来越多，国民的整体健康素质将严重受到影响。因此，只注意疾病管理反而使得慢性病患者越来越多，大量有限的卫生资源用于患者，却依然远远无法满足患者需求。只有实施健康管理，对健康危险因素进行干预，才能控制慢性病患者急剧增加的趋势。