等级医院评审细则(收集5篇)

等级医院评审细则篇1

【关键词】病案；环节质量

病案质量与病案的利用直接相关联，完整的病案管理可以为医院的临床、管理、科研、教学等方面做出很大贡献，因此病案质量应受到医院以及医务人员更多的关注[1]。如何加强病案环节质量控制，提高病案管理水平，发挥病案信息为医院经营管理与提高医疗质量服务，是病案管理者永恒的课题。我院通过加强对病案环节的质量控制，有效地提高了病案管理水平。

1重视病案环节质量控制

1.1增强医务人员的法律意识，提高对病案质量的认知目前病案资料作为解决医疗纠纷的有力证据，因此规范的书写病案，提高病案质量，这不仅仅是对患者负责，同时也是对自身负责，详细清楚的病案记录能使医务人员避免处于被动状态；由于病案质量控制的难度较大，因此需要护士长以及科主任直接参与其中，强调病案质量的重要性，规范病案书写，为各级医务人员树立良好的榜样。只有真实完善的病案资料，才具有应用价值[2]。

1.2定期组织开展学习病案的书写规范我院的做法是提倡个人自学、科室组织学习、医院举办专题讲座、聘请专家授课等方式，对医务人员及病案管理人员，特别是年轻住院医师、新招聘人员、调入人员、进修医师、实习生等，组织他们学习《病历书写基本规范》以及医疗核心制度与医疗安全核心制度，只有这样，才能强化其专业水平意识，提高病案管理水平。通过学习，首先，规范病案首页填写，病案首页是病案的精髓，是病案信息最集中、最核心、最重要的部分，也是医疗、统计、医院管理的原始资料。其次，医院还规范了病历的书写内容以及格式，使医务人员详细记录患者的各项临床资料。杜绝在病案上书写“诊断明确，无需鉴别”、“同意诊断、治疗”等没有实质性内容的记录。

1.3制定严格的病案审签制度首先，严格审查病案书写者执业资格，未获得相应执业资格的医务人员（新招聘人员、新调入人员、进修医师、实习生等）不得单独从事诊疗活动，不得书写入院记录和首次病程记录等；其次，规范各级医务人员的职责，经管医师作为病案记录的关键人物，应对病案的真实性、完整性、客观性、规范性承担主要责任；主治医师要有提高病案质量的意识和责任心，并负责审阅以及修正由经管医师所书写的病情记录，从而决定患者的治疗方案，并记录某些重要的病情，要对病情记录的正确性承担主要责任；主任医师则负责诊断和鉴别各种疑难病例，审核危重、抢救病人的病情记录，同时指导下级医师病案规范书写。实施上级医师带病历进行查房的制度，上级医师应一边审阅病历一边查房，对患者病情进行综合性评估，制定详细的诊疗方案，发现不足应及时告之经管医师进行修改。

1.4履行告之义务，填写知情同意书患者在临床治疗过程中，如患者的特殊体质、病情严重、治疗费用昂贵、需做手术等情况下有义务告之患者和家属，并详细填写知情同意书，明确患者与医务人员的义务与责任，保证双方的权益[3]。加强医患沟通与技巧，全面提高病案管理水平。

2贯彻落实检查制度

2.1加强对病案质量的监管力度定期组织相关的病案管理人员对各医务人员的病案管理水平进行抽查并通报，检查医务人员的病案书写的规范性、完整性以及真实性等。通过对病案质量的检查，可以加强医务人员对病案质量的重视度，从而有效地提高病案管理水平，保证医疗水平，同时也能促进管理人员之间的经验交流[4-5]。通过贯彻落实各项规章制度，增强医务人员的病案书写规范，提高责任心以及严谨的工作作风，认真对待，保证病案书写的质量以及真实可靠性，从而保证患者的安全。

2.2加强对病案环节质量控制的检查力度院医疗质量控制小组应定期突击性检查各科室病案书写的规范、质量以及真实性等，将该科室的病案书写情况及时反映给科主任，并参照《住院病案质量评审表》对各科室的病案书写进行评分，检查结果应进行全院通报并纳入科室考核评分。

2.3加强对病案终末环节质量控制[6]明确质控重点，病案室设立医务人员对病案终末质量的及时性、规范性以及完整性等方面进行检查评估。如需修改病案，应详细说明修改理由、时间以及内容等，保证病案的真实性。建立健全病案接收、归档、保存、借阅、复印等规章制度，对接收、归档的及时性进行督导；对病案归档后的形式审查、整理、编码、录人、上架、借阅、复印等环节进行控制和管理；对病案资料的完整性再把关，严防遗漏、缺项等，保证病案完整回收、及时归档；重视病案的保存及管理，确保科学分类、完整规范、管理有序、保存科学；特殊病案单独登记并统计，进行重点质控。

2.4制定缺陷反馈制度每一个质量监控小组应按照《住院病案质量评审表》对病案质量进行评审，并对本组所检查的病案书写结果及时反映给科室，及时更正问题以及错误，建立健全病案质量奖惩制度，不定期举行优秀病案评比活动，对优秀病案进行展示、奖励，对重大缺陷病案予以曝光；同时将个人以及科室的考评与奖金挂钩，坚持赏罚兑现，从而达到提高病案管理水平的目的，保证医疗的水平和安全，体现病案质控结果。

随着医学的发展，公众法律意识的不断提高，因此往往存在着许多的医疗纠纷，从而迫使每一个医务护理人员，必须坚持以人为本，质量第一的原则，用客观、及时、真实的病案书写以及严谨的工作作风，加强对病案环节的质量控制，有效地提高病案管理水平，营造出一个更和谐的医疗环境[7]。

参考文献

[1]李恬，张龙友.提高病案质量，从源头抓起[J].中国病案，2009，10（7）：17-18.

[2]孟凡龙，余丽川.做好环节质控，保证病案质量持续稳定提高[J].中国社区医师#医学专业，2011，24（13）：320.

[3]董凡秀.从法律角度完善病案管理[J].中国病案，2012，13（3）：17-18.

[4]段丽芳.健全管理制度是提高病案质量的保障[J].中国病案，2010，11（7）：24-25.

[5]王保华，曹颖.环节质量是提高病案质量管理的关键[J].中国病案，2011，12（1）：28.

等级医院评审细则篇2

关键词:医院内部控制现状对策

医院内部控制是指为了保障医疗业务活动的有效进行，保护医院资产的安全和完整，保证财务收支合法、会计信息真实，防止、发现、纠正错误与舞弊行为而制定和实施的政策、措施和程序。内部控制是由医院领导层、管理层、全体职工共同实施的、旨在实现医院控制目标的过程。它包括医院内部会计控制、医院内部管理控制、医院内部审计控制。内部财务控制是内部控制的核心，内部管理控制是医院内部控制的框架层次，内部审计控制是用来检查、评价内部财务控制、内部管理控制是否健全、有效的手段,是一种信息反馈控制。

一、目前医院在内部控制方面的现状

(一)管理层对内部控制的重要性认识不足

目前，许多医院普遍存在“重医疗轻管理”，“重资金投入轻成本核算”、“重外延发展轻内涵管理”的现象。我国许多医院院级领导基本都来源于医学专家。他们具有精湛的医疗技术，对提高医疗管理水平具有丰富的经验，对医疗制度建设非常关心，投入较多；而对医院内部控制重要性的认识略显不足，认为内部控制只是财务部门或审计部门的事，就是内部资产安全性的控制、内部成本控制，只要财务人员把好关即可；仅以一些业务规章制度代替内部控制制度。忽视了健全的内部控制制度可以合理保证医院经营管理合法、合规；财务报告及相关信息真实完整；提高经营效率和效果；提升医院可持续发展能力的作用。

(二)内部机构设置不科学，权责分配不合理

一方面机构重叠，职能交叉、缺失，出现问题相互推诿扯皮，运行效率低下。另一方面一味强调经济效益，医院在内部控制制度建设时一味考虑投入成本和产出效益之比，当控制成本大于可能产生的损失时，就认为没有必要设置控制环节或控制措施。该设置的机构不设置或附设在其他部门，部门及岗位缺乏相互制约。某些应重点控制的职能科室权限过于集中，如药剂科、设备科、总务科等部门，物资的采购、付货款以及验收、入、出库等均由一个部门负责，不合理的过度集权往往会产生很多弊端，实物流转和资金流转是否同向，资金的流出是否正常。物资的采购缺乏有效的监督，大量无用的存货积压在库房，浪费了大量的人力、物力、财力。

(三)风险评估机制缺失

部分医院管理人员风险意识淡薄，在医院经营管理过程中，只重视医院规模的扩大、就诊人次的增长、业务收入的增加、基本建设的投入，而缺乏行之有效的风险评估机制和科学合理的风险预警机制。一些重大的基本建设投资、大型设备购置，有的投资少则几千万，多则几个亿，在项目立项前既缺乏可行性论证，也没有进行项目投资效益分析，更没通过职代会同意就进行投资、购置。这样的投资、购置往往会影响到职工切身利益，处理不好，轻则会导致职工与领导产生对立情绪，影响医院声誉和业务发展，重则甚至会产生医院亏损或破产。对举债融资的偿还能力缺乏科学、合理的可行性论证，从而使风险投资缺乏有效的投资决策审批机制。

(四)医院职工的内部控制意识淡薄

大部分职工会认为医院内部控制与自己没太大关系，自己只需做好本职工作即可。只要那些管物、管钱的部门履行好他们的职责就是搞好了内部控制。

(五)制度的执行缺乏严格的监督检查

医院建立一整套内部控制制度，却在实际工作中不落实，物资领用有制度不执行，领用时无专职人员签字，出问题查核时，相互推诿扯皮。固定资产盘点走过场、随意报废、报损固定资产。

二、完善医院内部控制制度的对策

医院建立健全内部控制制度过程中，是不断弥补自身缺陷的动态过程。不能简单照搬其他医院现成的制度，应根据卫生部2006年下发的《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》，

结合医院自身的实际情况和特点，组织医疗、财务、审计、法律等专业技术人员，深入开展调查研究，制定切实可行、行之有效的内部控制制度。通过合理分析和掌握医院领导层、各职能科室负责人、关键岗位员工的风险偏好，采取适当的控制措施，避免因个人风险偏好给医院带来最大损失。通过对各类风险的有效评估，不断加强对医院经营薄弱环节的控制，把各种风险消灭在萌芽之中。

(一)不相容职务分离控制

不相容职务分离的核心是“内部牵制”。医院在设计内部控制系统时，首先要确定哪些岗位好职务是不相容的，如：授权审批与业务经办、业务经办与会计记录、会计记录与财产保管、业务经办与稽核检查、授权批准与监督检查等；其次明确规定各个机构和岗位的职责权限和工作要求，使不相容岗位和职务之间能够相互监督、相互制约，形成有效的制衡机制。从而规避舞弊风险。

(二)授权审批控制

医院在办理各项经济业务时，必须经过规定程序授权批准，以防止部门和职工不当处理。授权控制应当贯穿医院经营活动的始终。对于医院重大决策、重大事项、重要人事任免及大额之间支付业务等应当实行集体决策审批或联签制度，任何个人不得单独进行决策或者擅自改变集体决策意见。

(三)财产保护控制

保护财产安全特别是资产安全，是内部控制的重要目标之一。对关键岗位及员工实行强制休假制度和定期岗位轮换制度，建立反舞弊控制及监督机制，确保医院财产安全、完整。

1、资金管理

资金是流动性最强的资产，医院财务部门要对资金进行统一管理，要运用科学的分析方法对资金的合理调度做出安排，尤其是要注重投资方向、投资回报率的问题，保证资金统筹调度的科学性，在统筹资金的调度上，要注重强化资金的监管。使资金处于有效的安全状况，提高医院资金使用效益。

2、存货管理

医院的存货包括药品、卫生材料、低值易耗品及其他一些物资。要建立物资采购申请、审批制度和物资领用制度，明确请购、审批、领用程序。对物资领用实行定额管理，保持最佳库存量，采取先进先出的发货方式，严格限制未经授权的人员对存货直接接触。定期核查存货数量，及时发现存货减值现象。每年年终开展全面盘点清查，盘点清查结果形成书面报告。

3、固定资产管理

购置大型设备前必须进行可行性论证及投资效益分析，保证设备的先进性、安全性、可靠性。严把购入设备质量关，对大型医疗器械的技术质量验收，应由技术监督管理机构进行。建立固定资产三级管理模式，确立各级责任中心，三级部门是资产使用部门，也是资产最易流失的地方，应建立固定资产明细账和资产卡片，准确地登记资产购置的总成本，领用保管有专人签字、负责。二级部门是职能管理部门，是固定资产管理的关键环节，分部门、分科室建立数量金额式明细账，详细记录固定资产的购进、领用、转移、报废报损等情况。一级部门是固定资产管理中心，负责全院固定资产管理，负责起草各项管理规定及这些规定的贯彻落实和检查监督，建立固定资产总账及明细账。三账一卡，帐物相符，账账相符。每年定期进行固定资产清查，不定期进行贵重仪器抽查。内部审计部门要对固定资产的营运收益、固定资产的折旧是否足额提取、固定资产是否得到充分利用、是否有帐外固定资产以及固定资产有无流失现象等方面加强审计。

4、无形资产管理

加强省重点专科品牌建设，加强声誉管理，通过提高高质量的医疗水平和贴近患者的优质服务，维护和提升医院品牌和社会认可度。

(四)预算控制

预算作为一种控制机制和制度化的程序，是医院经营活动有序进行的重要保证，是医院进行监督、控制、审计、考核的基本依据。预算管理的关键点：预算目标及范围、预算编制程序及管理模式、预算管理组织体系、预算指标体系、预算评价体系。预算编制不只是财务部门的事情，而是整个医院综合、全面的管理，要采取领导、财会部门、业务部门相结合的办法。坚持以收定支、收支平衡、统筹兼顾、保证重点的原则。推行全面、科学、细化的部门预算控制制度，按收支类别、分部门、分项目，按计划编制财务收支预算，并据以进行实际的预算控制，从收支源头把好财务预算控制关，执行中不允许单位内无计划、无预算的财务开支，更不允许超计划和超预算开支，以维护预算的刚性和严肃性。建立预算执行分析报告制度，通过分析找出差距和原因，不断总结、改进，提高医院预算管理水平。

(五)加强成本控制

医院成本控制是指医院在医疗服务的过程中，按照既定的成本目标，对构成医疗服务成本的一切耗费进行严格的计算、考核和监督，并采取有效措施把医疗服务成本限制在预定的目标范围内，成本控制是医院落实成本目标，实现优势的有利保证。成本控制涉及医院工作的所有方位，因此，实现医院成本控制，既要有医院各级负责人的观念更新和充分重视，也需要各部门的协调配合和全体职工的积极参与与认真配合。在全院职工中增强成本控制意识，从而在工作在自觉减少浪费，节约成本。

(六)充分发挥内部审计机构的功能

医院内部审计有助于强化医院内部控制、改善医院风险管理、完善医院治理结构、促进医院目标的实现。保证其独立性和权威性，定期或不定期对医院内部控制制度进行评审和评价，并对内部控制设计和实施的有效性进行评估，为改进内部控制制度提供建设性意见。特别要加强对关键环节和重点岗位的监督与制约。单位负责人应定期与不定期地开展内部控制大检查活动。有条件的医院还可以聘请院外中介机构对医院内审制度进行规划设计与评价。但需注意内部审计人员不得参与制度的制定。

(七)建立有效的人力资源管理制度和激励约束机制

医院是一个特殊的服务行业，应将职业道德修养和专业胜任能力作为选拔和聘用职工的重要标准。医院应以此次事业单位人事制度改革为契机，根据可持续发展战略，结合人力资源现状和未来需求预测，制定人力资源总体规划和能力框架体系，明确人力资源的引进、使用、培养、考核、激励等要求。设置科学的业绩考核指标体系，制定与业绩考核挂钩的薪酬制度，切实做到薪酬与贡献相一致。以此形成一定的激励约束机制。全面提升医院核心竞争力。

(八)加强医院组织文化建设。培育职工积极向上的价值观、社会责任感和敬业爱岗精神

组织文化是指组织全体成员共同接受的价值观念、行为准则、团队意识、思维方式、工作作风等群体意识的总称，通过医院组织文化建设，可以帮助全院职工在医院内形成统一的积极向上价值观、开拓创新、团队协作和风险防范意识，拥有一致的行为准则。让员工拥有共同的荣誉感和归属感。使他们爱岗敬业、尽职尽责。

有效的内部控制对医院发展至关重要，医院建立与实施内部控制应当具有前瞻性，随着许多新业务的开展，要及时更新、完善，适时地对内部控制系统进行评估，发现可能存在的问题，并及时采取措施予以补救。提高全体职工对内部控制重要性的认识，把追求社会效益为最高准则和追求经济效益为最佳保障有机地结合，才能保证医院健康有序地发展。

参考文献：

等级医院评审细则篇3

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.15.116

护理质量评价指按照护理相关管理标准对护理全过程进行组织性的调查与分析，客观的对护理质量进行评价，从而对护理品质进行有效保证[1]。通过对《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》（以下简称细则）仔细阅读可知，在医院中所实施的新评审内容及相应的评审方法，均按照“以患者为中心”原则进行，同时要严格遵守安全、管理、服务、质量及绩效作为首要目的，对护理质量进行改进，通过采取现场评价、书面评价、医疗信息统计评价及社会评价等综合性的措施，进行评审评价。当时本院作为广东省唯独一家不是“二甲”医院的县级医院，底子薄，任务艰巨，如何按照《细则》中有关条款要求，建立符合《细则》为导向的护理质量评价体系，是护理管理者所需要面对的问题。本院2016年11月初接受清远市卫生和计划生育局组织评审专家对本院开展的“二级综合医院等级评审”工作，取得了良好的实效。下面介绍在创“二甲”医院实践过程中，如何按照《细则》中的条款要求，建立符合《细则》为导向的护理质量评价体系，具体做法如下。

1构建护理管理组织体系

按照《广东省卫生厅护理管理工作规范》建立护理组织体系，实行业务院长领导下的护理部主任-科护士长的二级管理体系，结合本院的特点组建四大委员会：护理质量管理委员会、专科护理发展委员会、护理教育科研管理委员会、护士职业安全管理委员会。各管理委员会成员由主任委员、副主任委员、组长和组员组成；每个委员会下设不同的小组，共有10小组，各小组成员由科护士长及各科护理骨干组成，让一线护士参与科室管理，收集一线护理人员的意见和建议，同时能提高护理人员工作积极。

2实施方法

2.1建章立制首先护理部要研读《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》中各章节，理顺与护理有关条款，后有计划地组织各科护士长学习各条款中内容，并要求各护士长对照条款内容进行自查，针对条款要求修订或制订护理工作制度、流程、预案及护理常规。完善护理制度、流程、规范、常规是质量改进的基础。因此必须补充原来没有的、口口相传的规范、流程，修订操作性不强的和过时的护理制度、流程、规范、常规等，以实现持续质量改进的目的[2]。同时对试行或修订的护理制度、流程、规范等内容有计划地组织全院护理人员学习及考核，提高护理人员对制度、流程、规范、预案、常规等内容的知晓率。

2.2制订适合本院实际工作的护理质量评价标准在规范护理行为的过程中，护理质量评价标准属于一种重要的依据，它建立在实践的基础上，能够有效地衡量护理质量的优劣，指导护士工作并反馈性地指导实践，而建立护理质量评价标准是护理质量管理的关键环节，是有效提高护理质量的保证[3]。

2.2.1制订优质护理服务及责任制整体护理评价标准研读《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》发现，《细则》尤其对护理服务及护理安全方面进行了特别显示以说明其重要性，必须要做到“以患者为中心”，需要医院设立相应的安全管理组织以及对护理质量进行管理的组织，具有相应的监管措施，而优质护理服务是确保护理服务质量与安全的关键，是评价标准中的核心条款之一，要落实以优质护理服务为抓手，实施“以患者为中心”的护理工作。所以需建立优质护理服务评价标准及责任制整体护理评价标准。

2.2.2制订出其他质量评价标准根据《细则》中第三章患者安全及第五章护理管理与质量持续改进中，要求需要创建分级护理质量评价标准、危重、一级护理质量评价标准、围手术期质量评价标准、护理文书书写评价标准及各特殊专科护理质量评价标准等。每一项质量评价标准又包括若干个方面和条目，要求对护理质量标准进行定期与不定期的效果评价。

2.3制订护理质量评价指标在国外，对于护理质量评价多是针对护理结构的质量方面、护理过程的质量方面以及结果质量指标等方面。其中护理结构质量主要包括以下几项指标：护床比、床位占用的比例、护士队伍中注册护理所占的比例；护理过程质量主要包括以下几项指标：患者发生压疮的比例、患者发生跌倒的比例、患者出现意外拔管事件的比例以及患者发生不良事件的比例等；护理结果质量的评价主要包括以下几项指标：对患者的满意度、护士的满意度等[3]。

目前国内对于护理质量的评价共包括护理工作质量及工作效率两项指标。其中护理工作质量共包括以下几项评价指标：患者满意度、基础护理、特别护理及一级护理的合格率、危重患者护理的合理率、护理技术、急救物品的合格率以及意外意见、护理文书书写等合格率；工作效率评价共包括以下几项指标：病床使用情况、床位的周转情况以及院内发生感染的情况等[4]。参照卫计委（原卫生部）《二级综合医院评审标准实施细则》及优质护理服务评价标准，以循证为依据制订适合本土化的关键指标体系：①急救车管理正确执行率达100%；②基础护理正确执行率达≥90%；③护士培训与考核正确执行率达≥90%；④护理病历书写正确率达≥90%；⑤健康教育正确执行率达≥90%；⑥护理人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%；⑦患者身份识别正确执行率达100%；⑧静脉治疗护理正确执行率≥90%；⑨防跌倒/

坠床措施正确执行率达≥95%；⑩预防压疮正确执行率达≥95%；手卫生正确执行率≥95%。

2.4建立护理质量的评价方法改革传统的护理质量评价方法，按照制订出的质量评价标准，每月由各质控小组对个案进行追踪或者是进行系统的追踪，对护理质量进行评价。质控过程中需要将患者作为中心，追踪患者住院全过程中的护理，通过和患者进行面谈及查阅科室资料等措施去评价各科护理指标的落实执行情况和各项护理工作制度的落实程度，重点深入追踪有疑问问题的环节，同时重视对系统的改进，另一方面是要重视在整改过程落实跟进，实是求是地对护理质量进行检查评价，从根本上去彻底解决问题，减少类似事件的再次发生，持续不断地促进护理质量的提升，以确保患者的安全。

2.5对护理质量评价结果进行汇总分析及进行护理质量质量持续改进。

2.5.1检查结束后，由各质控小组对照各项护理质量检查标准扣分细则进行扣分，在下月初护理部对各质控小组检查的结果进行综合分析，并结合护理部平常到各科室进行质量检查情况进行一个客观的汇总后，把各科得分情况报财务科与各科绩效进行挂钩，并在全院质控会议上进行通报，同时把各科的存在问题反馈到各科室。

2.5.2护理质量的持续改进指对护理质量进行评价后针对发现的问题进行原因的分析，同时给予相应的应对措施，对护理过程进行有效的改进，对护理人员进行行为上的规范，并对结果进行重新评价，判断改进对于护理质量带来的影响，从而于最高程度上改善患者满意度，明确需要持之以恒的努力，方可实现护理质量的不断提高[5]。因此对质控中存在的问题要求各科护士长用PDCA循环管理理论持续不断地进行质量改进，护理部不定时地?M行督导检查，跟踪整改工作落实情况。

3结果

通过构建符合《二级综合医院评审实施细则》为导向的护理质量评价体系，管理者才能发现护理质量存在问题，从而有针对性地采取措施改善护理质量。三年来本院护理质量得到了不断的提升，住院患者满意度逐步提升，患者满意度每年均≥95%，各项护理质量指标都达到有关条款的要求：①急救车管理正确执行率100%（目标值100%）；②基础护理正确执行率97.13%（目标值≥90%）；③护士培训与考核正确执行率97.6%（目标值≥90%）；④护理病历书写正确率97.1%（目标值≥90%）；⑤健康教育正确执行率98.1%（目标值≥90%）；⑥护理人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%（目标值≥95%）；⑦患者身份识别正确执行率100%；⑧静脉治疗护理正确执行率97.9%（目标值≥90%）；⑨防跌倒/坠床措施正确执行率97.9%（目标值≥95%）；⑩预防压疮正确执行率97.9%（目标值≥95%）；手卫生正确执行率99.5%（目标值≥95%）。

4讨论

4.1提升护理质量管理通过“二甲”医院的评审，本院首次建立了一套符合本院实际的、有效的护理质量评价标准及评价方法，改革了以往的经验式质量管理。

4.2学会运用PDCA循环管理理论开展护理质量管理PDCA循环理论属于实施质量管理活动的科学工序之一，应用广泛。几年来本院也开展运用质量管理工具进行护理问题的查找和改进，取得了较大的进展，也全面提升了护理质量管理水平，可见管理工具的应用在护理质量管理中起到很重要的作用[6]。因此，在使用管理工具前需进行全方面的培训，使管理者对质量管理工具能真正地应用到日常工作中去。

等级医院评审细则篇4

关键词：医院等级评审医院图书馆整体发展

中图分类号：R197文献标识码：A

医院等级评审是在深化医药卫生体制和公立医院改革背景下，我国启动的新一轮医院评审评价工作。此项工作的目的是促进医疗机构的建设和管理，提高医疗行业整体的服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，而进行综合评价并确定等级的专业技术活动。医院图书馆在此次评审活动中，从图书评审标准出发，针对评审要求，进行了客观全面的学习，分析了与相关要求的实际差别，尝试利用相关的管理工具，使图书馆的管理水平有很大的提高，进而促进医学图书情报专业的发展与提升。

一、医院图书馆的实际情况及存在的问题

（一）重视程度不够，经费投入较少，设备差，利用率较低

医院图书馆的资金投入主要是医院。医院图书馆的发展建设取决于医院领导的重视程度，因其随意性很大，使发展建设缺乏可持续性。目前，重视图书管理的医院并不多，再加上传统书刊和电子出版物成本比较高，医院图书馆的经费显得更加不足。所以面临设备差、书刊资源陈旧、藏量少、利用低下的状况。

（二）医院图书馆工作人员的文化水平不高

图书馆的工作人员普遍缺乏专业化与系统化的知识体系，信息化操作水平不高，给医院图书馆的发展带来了一定的阻碍，短期内服务水平很难得到有效提高。即使部分医院开始建立馆藏数据库，但是能够真正对先进的多媒体技术与光盘技术进行利用的医院并不在多数。医院图书馆工作人员的文化水平为信息化管理造成一定的阻碍。

（三）医院图书馆跟不上信息时代的发展，管理理念需要不断创新

目前，很多医院图书馆的管理观念落后，管理方法单一。由于网络技术没有全方位地运用到工作中，工作主要通过纸质媒介，以手工操作为主，很多工作处于僵化不前的状态。医院抓医疗水平、服务质量，患者数量大增，医务工作者忙于日常业务，无暇光顾图书馆。医院领导对图书馆重视不够，投入少、藏书量少，电子图书购进就更少，使得医院图书馆处于尴尬的局面。医院不断开展新技术、增加新业务，医疗水平不断提高，医院规模不断扩大，相反图书馆规模却在缩小，不能及时增加有关临床新技术的图书资料，不能高效开展电子图书的各项业务，很难满足读者需求。医院图书馆只有追求创新发展，运用科学的管理理念，树立更高的服务目标，运用更科学的管理方法。才可能为医疗事业的发展起到文献信息中心的作用。

二、三级综合医院图书馆评审标准

三级综合医院等级评审标准对图书馆管理方面有明确要求，医院等级评审实施细则对图书馆管理设有不同的等级分层，依据评审标准评判其级别。各等级及要求如下：图书馆基本设置和藏书数量能满足临床科研教学的需求，支持网上预约、催还、续借和馆际互借，能提供网络版医学文献数据库检索服务。具体来说，C级标准有以下三条：1.有医学图书馆工作制度和医学图书馆信息服务制度；2.藏书数量符合要求（包括电子图书）不低于3000册/百名卫技人员；3.提供网络版医学文献数据库检索服务（中文、外文）。B级标准：1.符合C级标准，并有网上图书预约、催还、续借和馆际互借功能；2.材料目录：与医学院电子图书馆对接。A级标准：符合B级标准，并开展定题检索、课题查新、信息编译和分析研究以及最新文献报道等信息服务工作，满足临床、教学、科研、管理和员工的需求。材料目录：1.与医学院电子图书馆对接；2.医院电子阅览室与医学院医学文献数据库链接。

三、PDCA循环理论在等级评审中的应用

从现实情况来看，以上评审标准和潍坊医学院附属医院图书馆的实际现状比较起来，还是有很大差距的。我们在准备评审中尝试使用PDCA循环理论。此理论是由美国质量专家Deming倡导的管理理论。“它是一种能使任何活动合乎逻辑有效进行的工作程序”。运用中首先做到发现问题、解决问题，其次发现解决问题中的疏漏，继而持续改进，逐步提升工作质量。PDCA理论分为四个阶段，潍坊医学院附属医院图书馆运用此理论将工作细分为如下过程：

（一）计划阶段（Plan）

强调把握现状，发现工作中存在的质量问题。想解决问题，首先得发现问题，找出产生问题的主要原因，制定解决措施。通过认真分析，目前潍坊医学院附属医院图书馆在软硬件方面都存在差距。硬件方面：经费投入较少，设备差，藏书量少而且陈旧，利用率低；软件方面：管理制度不够完善，管理体系不健全，内部管理松散。

近年来，纸质图书及期刊的阅读量呈逐年下降趋势，而且读者以中老年医务工作者为主；电子文献资源则呈现出需求增加的势头，多以年轻读者为主。对检索技巧和方法等的需求也相应提高。而该馆工作人员对信息服务的观念认识不到位。陈旧的工作模式和方法，不能全面、准确地提供信息服务，达不到“有网上图书预约、催还、续借和馆际互借”的评审标准要求及评审对图书馆的要求。

（二）执行阶段（Do）

按照制定的计划去执行。首先，制定医院图书馆工作制度和信息服务制度。先从健全制度着手，在原有制度的基础上重新修订各项制度，包括采购、借还和赔偿、开放时间、科室工具书保管、库房管理制度、电子阅览室工作制度等。另外，对馆员情况介绍、电子数据库目录、财产登记表、读者统计、培训等资料进行整理，保证各种制度的健全。

其次，树立“以读者为本”、“以读者为中心”的原则，加强与读者的沟通。作为医学院的附属医院，与学校图书馆光缆联网，使医院能利用医学院的所有数据库资源。在评审期间又与学校图书馆签订办理借书证的协议，医护人员可以通过办理医学院图书馆的借书证进行纸质图书借阅。并且该馆从读者对信息的需求出发，指导读者使用网络进入图书馆，进行查询检索，凭借工作人员对网络数据检索的学习开展相应的检索培训讲座等。进一步增加信息服务内容，如网络资源导航服务、各种期刊数据库服务、电子图书文献传递服务等。此外，建立读者信息库，了解读者的信息需求，尽可能完善文献资源和情报，对读者的建议和意见认真分析和改善，最大程度地提高读者的满意度。为了改善馆舍环境，增加绿植，更换桌椅，张贴温馨标识，保持优良的读书环境。最大限度地满足读者的信息需求。

（三）检查阶段（Check）

检查前一阶段执行的效果，分清对与错，发现漏洞与需要改进之处。前一阶段工作好的方面有：和学校图书馆做了大量的交流，取长补短，能够充分利用学校大量的图书资料信息为我所用。完善了各项规章制度，明确了工作的程序。欠缺之处有：由于对共享学校图书馆数据库系统不了解，访问量有待提高。同时使用中还存在大量的问题。在实践操作中，图书馆工作人员也存在许多不足，对数据库系统不能全面熟悉，查找信息时效率不高，提供的信息检索咨询服务比较单一，仅限于基础服务、不能进行拓展。总结经验得失，今后应继续加强业务学习，提高信息服务工作的质量。

（四）总结阶段（Acting）

分析前期工作的得与失。加强与学校的合作。资源共享缓解了设备差、图书陈旧、藏量少的矛盾。进行信息咨询与检索服务也已初见成效，今后将继续扩大此项业务。在《三级综合医院评审》的医学图书馆管理中还有很多其他需求，如“即开展定题检索、课题查新、信息编译和分析研究以及最新文献报道等信息服务工作，满足临床、教学、科研、管理和员工的需求”。对于此类未解决的问题，将在今后的工作中逐步解决，并将存在的问题作为下一个循环的开始，循环往复，逐步提高图书馆的信息服务质量。

四、医院评审工作对图书馆今后发展的作用

医院评审工作对医院近期及将来都起到积极的影响。以下从服务理念、工作的内容及模式几方面来探讨。

（一）工作服务理念发生了改变

从以前的没有明确的工作理念到试用先进的PDCA循环法，并在每次循环中查找差距和原因，环环相扣，逐步提高信息检索、编译、整合等服务水平，取得很好的效果。此理论将在今后的工作中继续发挥其良好作用。

（二）加快特色馆藏建设

三级综合医院评审后，图书馆今后的发展不一定是简单的规模扩大，而是向纵深发展，逐步发展成为有特色的图书馆。这要经过长期的建设积累，在医药专科方面形成一定规模、结构比较完整的文献资源优势，为医学类型的读者群服务，形成有关文献资源品种齐全、质量较高的资源集合。为今后区域之间、联盟之间开展馆际互借工作打好基础。

（三）对图书管理者提出更高的要求

时代的进步、医院的发展要求图书馆从传统服务模式向网络化、数字化发展。图书馆事业发展的首要条件，是要有掌握先进技术的图书馆从业人员。为此，图书馆将在今后的工作中，制定教育培训计划，培养具备多学科知识、掌握多种技术、具有专业能力和钻研精神的复合型人才，以适应网络环境下的医院图书馆工作。

（四）明确图书馆的发展方向

在评审要求中，最高级的要求是课题查新和分析研究等较高层次的信息工作，这将是医院图书馆发展的主流方向。要想发展为大型综合医院的图书馆，其信息能力最终也应开展课题查新、分析研究、定题检索、信息编译及最新文献报道等信息服务工作。

通过评审加强医院制度建设、电子数据库建设，更深刻地认识制度化建设和标准化建设的重要性。只有图书馆的发展保持和医疗改革同步，才能满足临床医务人员的信息需求，才能为临床提供更好的信息服务保障。

参考文献：

[1]张宗久.中国医院评审实务[M].人民军医出版社，2013（3）：310-315.

等级医院评审细则篇5

随着公立医院改革的深入推进和当前医院发展步伐的进一步加快，对医院管理的现代化、科学化要求日益凸显。根据医院精细化管理的需要，我院自2012年开始实行“医院优秀管理项目”评选活动，鼓励各职能部门积极开展医院管理创新项目并参加年终的评比，不断提升医院管理的现代化、科学化、精细化水平，以适应当前公立医院改革的新形势，促进医院科学可持续发展。

1医院优秀管理项目的界定

医院优秀管理项目，是指在日常医院管理工作中，医院各行政职能部门（含各分院），为持续改进而推出的具有务实、创新等实际意义，并受到省以上（含省级）领导机关表彰，或虽未获得荣誉但在社会上（省内或全国范围内）产生广泛影响的各项管理活动或管理举措。工作没有具体开展或没有实际内容的不在评比范围内。

2开展医院优秀管理项目评审的意义

通过开展项目管理，评选优秀管理项目，充分发掘项目的成功经验，激发医院各行政职能部门（各分院）运用管理知识、管理手段的积极性，全面提升医院管理的科学化、现代化、精细化水平，推动医院各项工作持续改进。

3主要做法

3.1评选原则

一是公平公正原则。项目公开评选时，要“一看项目意义，二看项目实施，三看项目成效”，在注重客观事实的基础上进行定性评价、定量评比，评选过程采取公开集中评定的方式，确保评选结果的公正。二是优中选精原则。多角度全方位评选，突出项目的实效性、创新性、项目管理规范性，充分对比，确保优秀中出精品，评选出具有一定影响力和代表性的优秀项目。三是创新性原则。充分体现项目的创新性，常规工作不列入参评范围。四是实用性原则。项目选题与部门自身工作相结合，有利于推动部门管理工作深入推进。五是科学性原则。项目选题以科学思想为指导、以客观事实为依据。六是可行性原则。项目符合医院实际，易于操作，切实可行。

3.2申报及评选程序

3.2.1项目申报年初组织项目公开申报。各部门填写《医院优秀管理项目申报表》，阐明立项的背景、意义、拟采取措施和预期成果等内容。如项目为多个部门共同参与的，由牵头部门负责申报，并注明参与部门。3.2.2项目审核与立项组织有关专家对所有《项目申报表》进行逐一审核，主要审核内容为项目的创新性、科学性、实用性、可行性等，通过审核的项目予以立项并参与年终的优秀管理项目展评。3.2.3优秀项目评选年底，组织召开优秀管理项目展评会，现场评比优秀项目。项目主要负责人介绍立项项目开展情况和所取得的成果，由专家评审组根据得分高低评选出10个优秀项目。3.2.4结果公示评选结果在院内宣传栏、OA系统等进行公示，接受群众监督。

3.3评选标准

一是项目设计。项目科学合理，可操作性强。项目内容与科室自身业务工作有关，有利于提高科室管理水平。二是项目实施。按预定计划推进落实，有实施过程记录材料。科学运用管理工具，充分体现PDCA持续改进。三是项目效果。完成及时，实现预期效果。通过项目的实施提升了医院管理水平。

4主要成果

4.1促进了医院管理创新

自2012年医院开展优秀管理项目评比以来，每年年初各职能部门积极申报，年底组织集中评审。每年评出10项优秀医院管理项目，予以表彰。项目开展初期，设有“鼓励奖”，鼓励积极申报但没有获奖的部门。自2014年开始，经领导班子研究后予以取消。项目开展至今，各职能部门累计申报项目151项（详见表1），涉及学科建设、优质护理服务、改善就医流程、精神文明创建等多个项目被评为医院优秀管理项目。有效改进了职能部门的管理方法，创新了管理路径，院运营质量管理处开展的“精益管理在大型医院门诊流程改造中的应用”项目荣获2018亚洲医院管理大会“最佳临床服务项目”类卓越奖。

4.2促进了医院管理科研活动

在积极开展管理创新的同时，职能部门管理人员结合创新项目的开展，积极撰写医院管理类论文，总结医院管理经验。近三年医院行政管理人员发表省级以上管理类文章共60余篇。为了进一步鼓励医院管理科研创新，2018年制定出台了《管理人员开展管理科研活动积分管理办法》，医院管理人员发表科研论文、参加学术会议交流、申报院级以上科研管理项目等活动均可获得科研积分，每人每年必须集满10分。积分作为管理人员使用、评优评先和绩效系数调整的重要依据之一。

5几点体会

当前公立医院处在重大的历史变革期，一方面要顺应医疗服务模式和医疗服务体系的改变，另一方面要落实公立医院改革的任务。因此，医院管理创新显得尤为重要和迫切。第一，领导高度重视。医院领导班子要加强自身学习，坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，解放思想，开拓创新，以创新的管理理念和管理思维统领医院全局。第二，注重管理创新。创新是医院发展的永恒主题。通过开展医院优秀管理项目评选，鼓励各职能部门主动优化管理路径，探索管理创新，有利于不断提升医院管理现代化、科学化、精细化水平。第三，评审标准科学。评审标准科学、合理、可量化、具有可操作性。评审专家的选择也尤为重要，各部门申报的项目涉及医院管理的各个方面，因此评审专家组成员的专业领域要兼顾项目涉及的医院管理各个条块。第四，坚持实用导向。开展医院优秀管理项目评选的目的是为了鼓励各职能部门管理创新，提升医院精细化管理水平。因此，在管理项目选题时要坚持从自身管理工作实际出发，注重理论与实践相结合，通过项目管理推动医院精细化管理，最大限度激活医院内部医疗服务要素的活力，调动各部门的积极性和创造性。

【参考文献】

[1]王淼，谢娟.项目管理在四川大学华西医院管理实践中的应用[J].中国循证医学杂志，2014，14(3)：369-372.

[2]边颉，徐炎章，陈雷.实施项目管理改革[J].带动科研管理创新《中国高等教育》，2004(17)：17-18.

[3]韩莅莉，刘芳.基于精细化管理医院建设项目的探索[J].中国医药导报，2015，12(28)：143-146.

[4]江莉.医院管理创新实践与探讨[J].医药前沿，2014(29)：377-377.